www.medicinapropraxi.cz 174 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(3):173-175 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kdy myslet na sekundární hypertenzi? měření na něj nikdo nemluví. Při každém vyšetření opakujeme měření třikrát s intervaly mezi měřeními v délce jedné až dvou minut a řídíme se průměrem 2. a 3. měření. Fenomén bílého pláště můžeme odhalit indikací holterovské monitorace krevního tlaku, automatickým měřením krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení bez přítomnosti personálu nebo domácím měřením krevního tlaku standardizovaným tonometrem. Nepřesné hodnoty krevního tlaku můžeme získat u pacientů s velkou rigiditou cév. Příčinou pseudorezistence může být i špatná adherence k léčbě. Někdy se stačí pacienta pouze zeptat, zda doporučenou léčbu užívá, nebo zda se nevyskytly nějaké nežádoucí účinky, a léčbu upravit tak, aby vyhovovala. Osvědčuje se též spojení účinných látek do fixních kombinací v zabránění polypragmazie a snížené compliance pacienta s léčbou. Kontrolu vyzvednutí předepsané medikace je možné provést i elektronicky v Lékovém záznamu pacienta. K sofistikovanějším metodám kontroly užívané medikace může patřit i kontrola hladiny léku v pacientově krvi. Za pseudorezistenci může někdy terapeutická netečnost lékaře, který neindikuje navýšení léčby hypertenze. Ještě než začneme se samotným vyšetřovacím procesem, je třeba pátrat po přísunu soli v dietě, abúzu alkoholu nebo přítomnosti chronické bolesti. Právě nesteroidní analgetika mohou být příčinou zvýšení krevního tlaku. Krevní tlak může zvýšit i užívání kyseliny acetylsalicylové. Mezi ostatní riziková léčiva patří i steroidy, antikoncepce či hormonální substituční terapie, sympatomimetika a psychostimulancia, sumatriptan, imunosupresiva i antidepresiva. Vyšetření Základním vyšetřením je podrobná anamnéza – zjištění rodinné anamnézy, užívání léků a přítomnosti symptomů specifických pro jednotlivé příčiny sekundární hypertenze. Před úvahami o speciálním vyšetřením sekundární etiologie hypertenze by měl mít každý pacient provedeno základní biochemické vyšetření krve včetně iontů a parametrů renálních funkcí, vyšetření moči a EKG, téměř vždy je vhodné i zmíněné holterovské ambulantní monitorování TK. Habitus může napovědět např. u pacienta s hyperkortizolismem nebo predispozicí k syndromu spánkové apnoe. Tato vyšetření nám poskytnou užitečnou informaci, kam pacienta dále směřovat. Provádění funkčních a morfologických vyšetření nadledvin nemá smysl mimo centra, kde jsou tato vyšetření prováděna rutinně ve velkých množstvích. Stejně tak i testování hladin hormonů při podezření na endokrinní etiologii hypertenze a vysazování interferující medikace by se mělo řídit úvahou klinika, který se na sekundární hypertenzi specializuje. Seznam center je k dispozici na webu www.hypertension.cz. Obecně lze říci, že spironolakton/eplerenon je třeba vysadit minimálně 6 týdnů a ostatní antihypertenziva minimálně 2 týdny (diuretika lépe 3–4 týdny) Tab. 1. Klinické situace s podezřením na sekundární hypertenzi Rezistentní hypertenze: krevní tlak > 140/90 mmHg při terapii kombinací nejméně tří antihypertenziv v optimální dávce, z nichž jedno by mělo být diuretikum Náhlý vznik nebo zhoršení hypertenze, zejména u mladších pacientů bez přítomnosti rizikových faktorů, hypertenze u dětí Přítomnost klinických či laboratorních známek specifických pro některé příčiny sekundární hypertenze, jako jsou hypokalemie u primárního hyperaldosteronismu, renální insuficience/proteinurie u renoparenchymové hypertenze, chrápání a denní spavost u syndromu obstrukční spánkové apnoe, cushingoidní rysy u hyperkortizolismu nebo záchvaty s pocením, palpitacemi a bolestmi hlavy u feochromocytomu Tab. 2. Příčiny sekundární hypertenze, možnosti jejich diagnostiky a léčby Sekundární příčina Diagnostika Klinické nálezy Laboratorní nález Léčba Syndrom spánkové apnoe Noční chrápání, denní únava, dotazník, polysomnografie Zvýšený obvod krku, obezita, periferní otoky Nespecifický Redukce hmotnosti, ORL vyšetření, ad spánková laboratoř, CPAP Primární hyperaldosteronismus ARR, až poté USG, CT, MR nadledvin Většinou chybí, svalová slabost Hypokalemie při léčbě diuretiky i bez nich Chirurgická u adenomu, konzervativní u bilaterální hyperplazie nebo u starších nemocných (spironolakton) Renoparenchymatózní hypertenze Renální testy, GFR, USG Periferní edémy, ztráta svalové hmoty kreatinin, ↓ GFR, ↓ Ca++, ↑ K+, ↑ PO4 Dle nefrologa Stenóza renální tepny USG, CT, MRI renálních tepen ICHDK, rychle vznikající plicní edém, výrazný pokles renálních funkci po ACEI/ sartanu Sekundární hyperaldosteronismus (↑ aldosteron i renin), ↓ K+ i Na+ V indikovaných případech (především fibromuskularni dysplazie – CAVE zejm. u mladých žen) PTRA, jinak konzervativně Feochromocytom Plazmatické metanefriny Záchvatovitá i setrvala hypertenze, možnost prezentace i v podobě akutního stavu ↑ metanefrin nebo ↑ normetanefrin Chirurgická Cushingův syndrom Noční kortizol (sliny/sérum), volny močový kortizol (vice sběrů), ranní sérový kortizol po 1 mg dexamethazonu Centrální obezita, hirsutismus, tvorba modřin, akcelerovaná osteoporóza, svalová slabost, červené strie Dyslipidemie, hyperglykemie, ↑ Na+, ↓ K+, ↑ volný močový kortizol, vyšší kortizol v noci i po 1 mg dexamethasonu Chirurgická u adenomu hypofýzy/nadledviny, ev. konzervativní Koarktace aorty RTG, echokardiografie Rozdíl (> 20/10 mmHg) v hodnotách TK na paži a DK a mezi pažemi Nespecifický Chirurgická TK – krevní tlak; ARR – poměr sérového (plazmatického) aldosteronu / plazmatického reninu; USG – ultrasonografie; CT – počítačová tomografie; MR – magnetická rezonance; CPAP – dýchání s pozitivním přetlakem; GFR – glomerulární filtrace; ICHDK – ischemická choroba dolních končetin; DK – dolní končetiny; PTRA – perkutánní transluminální angioplastika renální tepny
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=