MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(3):181-186 / www.medicinapropraxi.cz 184 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Hereditární angioedém a diferenciální diagnostika angioedémů otoky podkoží v různých lokalizacích nesvědivé, s pomalým odezněním (2–3 dny), otoky submukózy gastrointestinálního traktu vedoucí k bolestem břicha s nauzeou až zvracením, které mohou simulovat i příznaky náhlé břišní příhody, otoky v oblasti urogenitální, otoky orofaciální, v oblasti laryngu vedoucí až k obstrukci dýchacích cest s asfyxií, před otoky mohou být prodromy, je nepřítomnost kopřivky, první příznaky bývají v dětství/dospívání, z hlediska terapie jsou bez efektu antihistaminika, kortikoidy, epinefrin. Lokality a četnost otoků jsou uvedeny na obrázku 2. Laboratorní a genetická diagnostika U pacientů s podezřením na HAE by měly být vyšetřeny C1-INH funkce, sérová hladina C1-INH a C4 složky komplementu. Uvedené testy v případě pozitivity je nutné opakovat, obvykle v rozmezí 1–3 měsíců. Hodnoty hladiny C4 a funkce C1-INH nekorelují se závažností klinických příznaků. Skríningovým vyšetřením zůstává stanovení hladiny C4 složky komplementu, která je významně snížená během ataky HAE, ale i v mezidobí. Kvantitativní a funkční vyšetření C1-INH nám umožní rozlišit klinické jednotky v rámci hereditárního angioedému, zda se jedná o HAE s deficiencí C1 inhibitoru (HAEC1-INH) a HAE s normální hladinou a funkcí C1 inhibitoru (HAE nC1-INH). HAE s normální hladinou a funkcí C1 inhibitoru (HAE nC1-INH) přináší diagnostické obtíže, ale klinický obraz a hereditární podstata jej přiřazuje do rodiny HAE. Proto při stanovení diagnózy všech typů HAE se opíráme o genetické vyšetření. Součástí diagnostiky je kromě rodinné anamnézy nezbytné laboratorní vyšetření všech pokrevních příbuzných pacienta k odkrytí dalších členů rodiny. Testování dětí pacienta s HAE by mělo být provedeno časně, nejlépe ještě před manifestací nemoci. Důlezité je genetické vyšetření, zejména je-li známa mutace u rodiče. Stanovení hladiny C1q je důležité k vyslovení diagnózy AAE s deficitem C1-INH, kdy je hladina významně redukována a odlišuje AAE od HAE (8). Laboratorní diferenciální diagnostika bradykininem indukovaných angioedémů (Obr. 3). Doporučené terapeutické postupy pro léčbu HAE Všichni nemocní s HAE by měli mít akční a dlouhodobý plán léčby – viz mezinárodní doporučení – The internatonal WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioiedema, které je pravidelně revidováno (12). Terapeutická strategie pro léčbu pacientů s HAE zahrnuje 3 zásadní oblasti: terapie akutního stavu dle závažnosti příznaků (orofaciální otoky, obstrukce laryngu či gastrointestinální, urogenitální otoky, těžké končetinové otoky), krátkodobá profylaxe před iatrogenními výkony, dlouhodobá profylaxe indikována u všech symptomatických pacientů s ohledem na projevy onemocnění, četnost atak, kvalitu života pacienta a nemožnost dosáhnout adekvátní kontroly odpovídající „on-demand“ léčbou (7). Indikace léků dle léčebné strategie Terapie akutního stavu Všechny ataky HAE jsou určeny k léčbě, bez ohledu na lokalitu a tíži, neboť nikdy nejsme schopni odhadnout další progresi. Akutní léčba musí být podána včasně ke ke snížení morbidity a předcházení mortality. Pacienti by měli mít vždy při sobě medikaci pro terapii nejméně 2 atak (5, 9). V situacích, kdy není k dispozici účinná léčba, by měla být poskytována podpůrná péče (tj. intravenózní tekutiny, antiemetika, léky proti bolesti, event. intubace). V léčbě atak se historicky používala (a v některých zemích stále používá) čerstvá zmražená plazma. V současné době je preferovaný k subkutánnímu podání inhibitor receptoru pro bradykinin B2 (ikatibant 30 mg). Pro intravenózní aplikaci v současnosti jsou k léčbě akutní ataky určeny plazmatické koncentráty C1-INH (pd-C1-INH, Berinert, dávka 20 IU/kg těl. hm.) Pokud u dětí nedochází k adekvátní odpovědi, lze podat další dávku po uplynutí 60 minut, u dospívajících a dospělých po uplynutí 120 minut. Při včasné léčbě je důležitá autoaplikace léku, včetně intravenózního podání u C1-INH, aby rychle zabránilo progresi otoku. Obvykle je čas do nástupu úlevy v průběhu 30 až 120 minut po podání. Krátkodobá profylaxe před iatrogenními výkony Krátkodobá profylaxe ataky HAE je opatřením u plánovaných traumatizujících lékařských výkonů. K substituci C1-INH slouží intravenózní koncentráty C1-INH (plazma derivovaný pdC1-INH), C1 INH by měl být podán méně než 6 hodin před zákrokem, zejména pokud je výkon v dutině ústní a v oblasti horních cest dýchacích (7). Dlouhodobá profylaxe Cílem dlouhodobé profylaxe (long-term prophylactic treatment – LTP) je dosažení kompletní kontroly nad nemocí a normalizace kvality života. Dlouhodobá profylaxe atak HAE je indikována u všech symptomatických pacientů s ohledem na projevy onemocnění, četnost atak, kvalitu života pacienta. Pacienti by měli být průběžně vyhodnocovány Obr. 3. Laboratorní nálezy pro diagnostiku bradykininových angioedémů
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=