www.medicinapropraxi.cz 204 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(3):202-207 / SDĚLENÍ Z PRAXE Bolest páteře a zad jako opomíjený syndrom v diagnostice infekce nejasného původu Kazuistika 1 Osmaosmdesátiletá žena byla přivezena rychlou záchrannou službou na nízkoprahový příjem pro febrilie přes 38 °C a celkovou slabost. Udává 5 dní trvající bolesti v oblasti úponů kývačů hlavy s vystřelováním do týlní oblasti. Bolesti se postupně zesilují s následnou iradiací do pažních pletenců. Dysurie, průjmy, kašel, dušnost, zarudnutí v oblasti kůže na cílený dotaz neguje. Při fyzikálním vyšetření dominuje palpační bolest kolem kývačů a dále kolem trnovitých výběžků krční páteře s maximem okolo vertebra prominens. Poslechově jsou při bázi plic slyšitelné inspirační přízvučné chrůpky, dále je přítomna palpační bolestivost břicha v oblasti pravého hypochondria. Laboratorně zjištěna leukocytóza (16^109/l), CRP 322 mg/l, mírná elevace prakticky všech jaterních enzymů a renálních parametrů (močovina a kreatinin). Byl doplněn RTG plic se zhrubělou kresbou difuzně a pruhovitým zastíněním oboustranně. Dále doplněn i ultrazvuk krku, kde paravertebrálně vlevo pruhovitý hyperechogenní útvar (3 × 1 cm) zasahující mediálně a prevertebrálně, vpravo popsán obdobný nález hypoechogenního ložiska. Ultrazvuk břicha ukázal zesílenou stěnu žlučníku charakteru chronické cholecystitidy. Vzhledem k věku, multimorbiditě, většímu množství potencionálně infekčních fokusů a celkově nejasnosti nálezu byla pacientka přijata k hospitalizaci na interní oddělení. Byl odebrán mikrobiologický screening (stěry z krku, nosu, kultivace moč, hemokultury). Následovalo okamžité zahájení empirické antibiotické terapie oxacilinem – jako nejpravděpodobnější zdroj infektu suspektně abscesová ložiska v oblasti krku. Další den byla doplněna magnetická rezonance krční páteře, kde byla potvrzena spondylodiscitida s epidurálními a prevertebrálními abscesy v terénu již primárně úzkého spinálního kanálu, osteochondrózy a osteoartrózy (Obr. 1). Z hemokultur prokázán methycilin-rezistentní Staphylococcus aureus. Byla proto doporučena změna antibiotické terapie na Vankomycin a pro současnou akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání s respirační insuficiencí bylo pokračováno v komplexní léčbě na interním oddělení. Léčba byla komplikována další elevací CRP s leukocytózou, mikrobiologicky však bez záchytu nového patogenu. Na transtorakální i jícnové echokardiografii bez záchytu vegetací. Proto byla po domluvě s antibiotickým centrem terapie upravena na kombinaci linezolid a meropenem. Tato léčba byla s výborným efektem na celkový klinický stav pacientky a laboratorně byl zaznamenán pokles zánětlivých parametrů. Antibiotická intravenozní terapie trvala celkem 4 týdny, poté byla převedena do perorální formy (cotrimoxazol) na 2 týdny. Pacientka byla přeložena na rehabilitační oddělení a následně propuštěna do domácího ošetřování. Kazuistika 2 Jednasedmdesátiletá polymorbidní žena byla odeslána praktickým lékařem k hospitalizaci pro elevaci zánětlivých parametrů, horečky trvající několik dní a bolesti bederní páteře. Anamnesticky udává chronické letité potíže s páteří (vertebrogenní algický syndrom), nově pak kolísavé bolesti v dolní části (LS) páteře trvající v den přijetí přibližně dva týdny. Cestou praktického lékaře podstoupila aplikaci „obstřiku“ postižené oblasti dexamethasonem a následovala mobilizační rehabilitace s částečnou úlevou. Za cca 3 dny od ukončení rehabilitace se bolesti zad objevují znovu, současně s horečkou a nechutenstvím. Pacientka tedy znovu vyhledává praktického lékaře, který doplňuje krevní odběry, kde leukocytóza 18^109/l a elevace CRP 350 mg/l. Při příjmu k hospitalizaci pacientka pod obrazem sepse transportována na jednotku intenzivní péče. Při fyzikálním vyšetření přítomná výrazná bolestivost v oblastí bederní páteře s hledáním úlevové polohy, dále palpační citlivost v podbřišku. Po zavedení močového katétru pyurie. Proveden odběr vzorků na kultivaci včetně hemokultur, zahájena terapie cefotaximem pro suspekci na zdroj infekce v oblasti močových cest. V dalším průběhu další nárůst zánětlivých parametrů se změnou antibiotické terapie na meropenem. Kultivačně všechny odebrané vzorky (včetně hemokultur) opakovaně negativní, dle PCR séra záchyt Escherichia coli. Pro pokračující bolesti zad a trvající neochotný pokles CRP doplněna magnetická rezonance bederní páteře, kde popsán edém kostní dřeně obratle L3 s přechodem do měkkých tkání paravertebrálně, včetně postižení musculus psoas major. Mezi svalem a obratlovým tělem se nacházela abscesová formace rozměrů 10 × 15 cm. Do terapie po tomto nálezu a předpokladu podílu G pozitivní flóry přidán vankomycin. Na dvojkombinaci antibiotik byl zaznamenám pokles zánětlivých parametrů, nutná byla i důsledná analgetizace. Pro snahu o ozřejmění etiologie infekce a evakuaci abscesu byla provedena punkce abscesového ložiska pod CT kontrolou. Odebraný vzorek hnisu byl kultivačně negativní, vyšetření PCR zachytilo přítomnost Enterobacterie. Tento nález vedl k vysazení vankomycinu a ponechání meropenemu v monoterapii celkem 4 týdny. V dalším průběhu dochází u pacientky ke zlepšení klinického stavu s vysazením oběhové podpory, na kontrolní magnetické rezonanci popisována regrese rozsahu abscesového ložiska. Příznivý vývoj stavu pacientky pak vyústil v převod antibiotik do perorální formy, Obr. 1. MR C-páteře, sagitální řez u pacientky se spondylodiscitidou C4–5 a paravertebrálními abscesy; zobrazeny sekvence T2W (T2 weighted, vlevo) a STIR (short tau inversion recovery, vpravo); oblast zájmu označena kroužkem; paravertebrální absces zobrazen šedými šipkami (lépe patrný ve STIR)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=