Fulltextové hledání

Myeloproliferativní neoplázie (MPN) představují skupinu klonálních onemocnění hematopoetické kmenové buňky s fenotypickými změnami, které jsou důsledkem zvýšené myeloidní proliferace se zachovanou maturací a akumulací myeloidních buněk v periferní krvi: leukocytózou, trombocytózou a zvýšeným počtem červených krvinek nebo různou kombinací proliferace jednotlivých buněčných linií. Cytogenetické analýzy odhalily opakující se chromozomové změny u 5–45 % nemocných, ale specifická chromozomová změna zatím nebyla nalezena. K častým chromozomovým změnám, které u MPN nacházíme, patří především ztráty genetického materiálu v podobě delecí dlouhých ramen chromozomu 20 (20q-), dlouhých ramen chromozomu 13 (13q-) a delece krátkých ramen chromozomu 12 (12p-). Zmnožení genetického materiálu se týká především trisomií chromozomů 8 (+8) a 9 (+9) a parciálních duplikací dlouhých ramen chromozomu 1 (1q+). K dalším pozorovaným změnám patří balancované translokace, například chromozomu 8 s různými chromozomovými partnery. Takový nález je označován jako syndrom 8p11 (EMS – eight myeloproliferative syndrome) a vždy zahrnuje gen FGFR1. Cytogenetika doplněná molekulárně cytogenetickými a genetickými metodami doplňuje diagnostiku MPN, ale má význam i pro stanovení prognózy. Určení přestavby FIP1L1/ PDGFRA u nemocných s MPN s eosinofílií umožňuje zahájit efektivní cílenou léčbu imatinibem. Přesné určení genetických změn umožňuje porozumět molekulární etiopatogenezi MPN a přispívá ke zpřesnění klasifikace, prognózy a personalizace léčby nemocných.

Major causes of morbidity and mortality in polycythemia vera (PV) and essential thrombocythemia (ET) are represented by thrombosis and bleeding, progression to myelofibrosis and transformation to acute leukemia. Myelosuppressive therapy, preferentially with hydroxyurea, can reduce the rate of vascular complications, but there is some concern about an increased rate of leukemic transformation with this agent. Therefore, the management of these disorders poses a significant challenge, and a risk-oriented therapeutic approach should be followed to avoid inappropriate exposure to cytotoxic drugs on one side or suboptimal treatment on the other. Established risk factors for cardiovascular events are represented by older age and previous thrombosis, while the impact of novel biological factors, including leukocytosis and JAK2V617F mutational status and/or mutational burden, is under investigation. Low-risk PV patients should be managed only with phlebotomy and aspirin, while high-risk patients should also receive cytotoxic therapy. Regarding the management of ET, there is no clear indication for intervention in low-risk patients, while high-risk patients should be managed with chemotherapy. Other therapeutic options, such as interferon alpha or anagrelide, may find place in selected patients including those who are resistant/intolerant to hydroxyurea.

Zásobování klinik Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), dispenzace léčiv pro ambulantní pacienty, rozvoj konzultační činnosti a klinické farmacie, interní vzdělávací semináře, příprava medikace pro klinické studie, práce v lékové komisi, příprava a realizace výběrových řízení – tomu, kdo chce poznat tyto a další radosti a strasti nemocničního lékárníka jsou určeny následující řádky.

Karcinom prsu je klinicky heterogenní onemocnění a existující histologická klasifikace zcela nezachycuje variabilní průběh nemoci. Polymerázová řetězová reakce s reverzní transkriptázou a „DNA microarray” vedla k novým metodám stratifikace rizika a k nové molekulární klasifikaci karcinomu prsu. Existuje hodně přístupů k léčbě metastatické rakoviny prsu včetně chemoterapie, endokrinní léčby a nových cílených léků (trastuzumab, bevacizumab and lapatinib). Jedním z největších objevů posledních 2 desetiletí byl průkaz zlepšení přežívání bez rekurence nemoci a celkového přežití po přidání monoklonální protilátky trastuzumabu k chemoterapii u pacientů s HER2 pozitivním časným stadiem rakoviny prsu. Byla zveřejněna také klíčová data o úloze inhibitorů aromatázy jako endokrinní terapie při léčbě postmenopauzálních pacientek.

Cílem práce byla retrospektivní analýza výsledků rutinně prováděné katetrové ablace paroxysmální fibrilace síní (FS) při použití ablace chlazenou koncovou elektrodou. Metoda: Katetrovou ablaci symptomatické paroxysmální FS podstoupilo 291 pacientů (73 žen, 55 ± 10 let). Základem ablační strategie byla konvenční nebo elektroanatomicky navigovaná ablace kolem plicních žil (PŽ) a případně lineární léze v levé síni. Cílovým momentem výkonu byla izolace PŽ a přídatným cílovým momentem výkonu bylo v některých případech ukončení běžící FS. Výsledky: Opakovanou ablaci podstoupilo 1 × 60 (21 %) pacientů, 2 × 17 (6 %) pacientů a 3× 2 (1 %) pacienti. Vznikly 4 významnější komplikace výkonu (1,4 % na pacienty, 1,1 % na výkony). Na konci sledování 22 ± 14 měsíců zůstává dlouhodobě bez recidiv klinicky zjevné FS 250 (86 %) pacientů, z nichž 207 (71 %) zůstává bez dokumentace nebo klinického podezření na recidivu FS bez antiarytmické léčby. Redukce užívání amiodaronu (119 vs. 23 pacientů), propafenonu (101 vs. 25 pacientů), sotalolu (58 vs. 19 pacientů) a warfarinu (271 vs. 61 pacientů) byla významná (P < 0,001 pro všechny medikamenty). Závěr: Dlouhodobá úspěšnost katetrové ablace paroxysmální FS chlazenou koncovou elektrodou je vysoká. Redukce antiarytmické léčby a warfarinu po ablaci je významná.

Adenokarcinomy slinivky břišní patří mezi nádory s nejvyšší smrtností (letalitou). Téměř 95 % nemocných s touto diagnózou zemře a více jak polovina do 6 měsíců. V roce 2005 bylo podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky v ČR nově diagnostikováno a hlášeno 1777 případů. Ve stejném roce nemoci podlehlo 1808 nemocných. Léčba těchto nádorů je v podstatě zklamáním. Chirurgická léčba zůstává stále jedinou modalitou, které vede k trvalému vyléčení nemocných. 5leté přežití po radikální operaci je však popisováno pouze u 25 % nemocných. Gemcitabin je v současnosti standardem léčby pokročilého a metastazujícího onemocnění (1). Adjuvantní chemoterapie (CHT) prodlužuje bezpříznakové období (DFS) a celkové přežití (OS). Úloha chemoradioterapie (CHRT) zůstává kontroverzní. Integrace cílené biologické terapie (CBT) do léčebných schémat přinesla jen nepatrný pokrok.

Expektorancia přírodního původu lze dělit dle farmakodynamiky jejich účinnosti do několika skupin. Jednou z těchto skupin jsou siličné drogy, které působí na epitel dýchacích cest, kde vyvolávají vydatnější sekreci hlenu, a také zrychlují pohyb řasinek, což vede k lepšímu uvolňování sekretů. Tyto látky také působí dezinfekčně na zanícenou sliznici. Jednou z běžně používaných siličných drog u nás je nať mateřídoušky (Serpylli herba). V jiných zemích jsou však používány i jiné druhy mateřídoušek. Další skupinou expektorancií přírodního původu jsou mimo jiné drogy slizové. Tyto drogy působí spíše antitusicky (tlumí kašel). Slizy svými hydrofilními vlastnostmi zvlhčují sliznice dýchacích cest, a tím snižují dráždivost ke kašli. Některá z těchto expektorancií zvyšují také vylučování řídkého hlenu a rozšiřují průdušinky. Mezi slizové drogy, u nás běžně požívané jako součást sirupů a průduškových čajů, patří například list jitrocele kopinatého (Plantaginis folium). Obě zmíněné drogy vykazují i řadu dalších účinků (např. antimikrobiální, antioxidační, protizánětlivý a další).

Celkový tyroxin je pro posouzení funkce štítné žlázy v těhotenství nevhodný, protože hodnoty jsou ovlivněny zvýšením vazebné kapacity séra. Rozhodující pro posouzení funkce je hladina tyreostimulačního hormonu (TSH) a tyroxinu volného (free tyroxin fT4). Díky vysoké hladině choriového gonadotropinu jsou normy TSH a fT4 v těhotenství odlišné a závislé na trimestru. I subklinická porucha funkce štítné žlázy má nepříznivý dopad na průběh těhotenství i na plod a je nutno ji léčit.

Maligní onemocnění ledvin tvoří asi 2–3 % ze všech maligních onemocnění a jejich incidence je v České republice nejvyšší v celosvětovém měřítku. Léčba karcinomů ledviny závisí na klinickém stadiu a celkovém stavu nemocného. Stále zůstává jako základ léčby pacientů s metastatickým karcinomem ledviny chirurgická léčba – nefrektomie. Současné možnosti systémové léčby nemocných s metastatickým onemocněním spočívají v aplikaci molekulární biologické léčby. Používají se tyrozinkinázové inhibitory VEGF receptoru (sorafenib, sunitinib), jako slibné se jeví monoklonální protilátky VEGF (bevacizumab) či inhibitory mTOR kinázy (temsirolimus, everolimus) a další látky.

Autorky připomínají závažnost problematiky demencí a nejčastější příčiny Alzheimerovy choroby v souvislosti se stárnutím populace v Evropě i v České republice. Neurodegenerativní onemocnění, zejména onemocnění způsobující demenci budou pravděpodobně příčinou největší zátěže onemocnění v tomto století. Dále je podána stručná charakteristika syndromu demence, který představuje porucha kognitivních funkcí, soběstačnosti a další psychiatrická symtomatologie a poruchy chování. Stručně je charakterizována také současná strategie České alzheimerovské společnosti P-PA-IA, která vychází z potřeb pacientů s demencí v jednotlivých stadiích, jedná se o podporu pacientů u počínající demence, programované aktivity ve stadiu rozvinuté demence a individualizovaných aktivit (či později asistence) ve fázi pokročilé demence.

Poškodenie ciev predstavuje najčastejšiu komplikáciu diabetes mellitus (DM). Terapia DM sa preto orientuje nielen na úpravu hodnôt glykémie, ale aj na prevenciu a liečbu cievneho poškodenia. Niektoré skupiny v súčasnosti používaných antidiabetík majú endotelovoprotektívne vlastnosti, ktoré nie sú iba dôsledkom ich účinku na hladinu glykémie. Sú perspektívnymi nástrojmi pre znižovanie kardiovaskulárnej morbidity a mortality u diabetikov. Predložená práca sa zaoberá jednotlivými skupinami antidiabetík z hľadiska ich vplyvu na endotelovú dysfunkciu u pacientov s DM 2. typu.

V předloženém článku autoři shrnují problematiku diagnostiky, diferenciální diagnostiky a možnosti řešení anemického syndromu v běžné ambulantní praxi. Cílem tohoto sdělení je odlišit stavy, které nevyžadují speciální hematologické vyšetření, a proto mohou zůstat tito nemocní ve sledování praktických lékařů, event. ve spolupráci s jinými odbornými specialisty.

Přehledové sdělení obsahuje souhrn informací zabývajících se problematikou výživy ve stáří a poskytuje ucelený náhled. V jednotlivých částech článku jsou komentovány faktory a vlivy se vztahem k výživě a nutričnímu stavu člověka-seniora ve věkové skupině nad 65 let, doporučení, která vycházejí z dostupných recentních informací a zahrnují osobní zkušenosti autora.

Kyselina listová patří do skupiny vitaminů rozpustných ve vodě. Tento vitamin hraje důležitou roli v látkové výměně aminokyselin, nukleových kyselin a fosfolipidů a tvorbě krve, ovlivňuje metabolizmus homocysteinu. Podílí se na normálním vývinu neurální trubice během embryonálního vývoje, snižuje rovněž incidenci i jiných vrozených vad a poruch. Diskutuje se preventivní účinek na kardiovaskulární choroby, některá nádorová onemocnění a zlepšení kognitivních funkcí. Saturace obyvatelstva kyselinou listovou je deficitní, zlepšení lze docílit zvýšením konzumu potravin bohatých na folát, obohacováním potravin a suplementací ve formě mono- nebo polyvitaminových preparátů.

I přes dostupné široké spektrum přípravků hormonální kontracepce (srovnatelně spolehlivých, bezpečných i tolerovaných) je stále snahou vyvíjet přípravky s dalšími příznivými vlastnostmi a nekontracepčními benefity. Po dosažení minimální dávky syntetické estrogenní složky (15 μg) etinylestradiolu, donedávna dominantní estrogenní složky, byla před nedávnem do kombinované hormonální antikoncepce (COC) uvedena alternativa v podobě přirozeného estradiolu, resp. estradiolvalerátu. Dosud limitující faktor, nedostatečná kontrola cyklu, byl překonán kombinací s novými gestageny. V gestagenní složce mají poslední gestageny již prakticky nulové negativní metabolické působení (nulový androgenní potenciál), některé gestageny vykazují další příznivé vlastnosti (antimineralokortikoidní – drospirenon). Dalšími gestageny ve fázi klinických studií jsou nestorone (podobný přirozenému progesteronu) a modulátor progesteron receptoru ulipristal. V depotních formách hormonální antikoncepce je v poslední době více preferována vaginální aplikační cesta ve srovnání s transdermální. Poslední studie znovu potvrdily protektivní vliv užívání COC na karcinom endometria, ovaria, kolorektální karcinom, nepotvrdily zvýšené riziko karcinomu prsu. Výběr optimální metody či přípravku je v rukách gynekologů, za pečlivého respektování kontraindikací a zvážení všech přínosů, tedy i využití nekontracepčních příznivých vlastností.

Z mnoha observačních studií vyplývá, že pacienti s diabetem mají vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění včetně infarktu myokardu. Těsná kompenzace diabetu vede v dlouhodobém horizontu ke snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních komplikací a pacienti s diabetem z ní jednoznačně profitují. Naproti tomu, naše znalosti o přínosu striktní kontroly glykemie u pacientů s akutním infarktem myokardu jsou doposud limitované i přesto, že stresová hyperglykemie je u nich častým nálezem. Některé studie v posledních letech ukazují, že hyperglykemie kriticky nemocných je spojena s vyšší morbiditou a mortalitou a že intenzivní inzulinová terapie vede například u kardiochirurgických pacientů v pooperačním období k její redukci. Dosud však není zcela jasné, jestli tomu tak může být také u pacientů hospitalizovaných pro akutní infarkt myokardu. Limitujícími faktory pro léčbu hyperglykemie u pacientů s akutním infarktem myokardu jsou v současné době neznalost optimálního cílového glykemického rozmezí a chybění bezpečného dávkovacího algoritmu pro inzulin. Největší překážkou, která limituje dosažení těsné kontroly glykemie, je vysoké riziko hypoglykemie. Z některých studií provedených u kriticky nemocných pacientů vyplývá, že výskyt hypoglykemií může prognózu pacientů naopak zhoršovat. Prioritou je proto vytvoření bezpečného aplikačního režimu pro intenzivní kontrolu glykemie – tzv. inzulinového protokolu. Vývoj zatím směřuje k plně automatickému uzavřenému systému – „closed loop system“, pomocí něhož by bylo možno automaticky dávkovat inzulin na základě znalosti aktuální glykemie, a to s minimálním rizikem rozvoje hypoglykemie.

Tokoferol-alfa-acetát nachází uplatnění jako léčivá látka (vitamin E) v perorálních, parenterálních i topických přípravcích. Záměrem článku není dopodrobna rozvádět terapeutické využití tokoferolů, ale podat základní informace o vlastnostech a použití dané látky a především představit příklady vhodných receptur, neboť tokoferol se stále v některých předpisech na individuálně připravované léčivé přípravky objevuje. Příprava může být snazší, protože tokoferol-alfa-acetát je od října 2010 k dispozici lékárnám jako farmaceutická substance pro individuální přípravu léčivých přípravků.

Předložený článek popisuje terapeutické účinky plodů a extraktu rostliny Serenoa repens, která je součástí některých léčiv a potravních doplňků určených k léčbě prostatických potíží. Zároveň poukazuje na zaznamenané vedlejší účinky a možné interakce této drogy s ostatními léčivy.

V terapii většiny demencí máme prozatím k dispozici pouze symptomatickou léčbu zaměřenou na ovlivnění kognitivních a behaviorálních příznaků. U nejčastější z demencí, Alzheimerovy, jsou aktuálně standardem terapie inhibitory acetylcholinesterázy a antagonista N-acetyl-M-aspartátových receptorů. V klinické praxi je nyní snaha o rozšiřování indikací zavedených léčiv, včetně léčby časných stadií nemoci a jiných druhů demencí. Testovány jsou nové lékové formy. V oblasti výzkumu je ve fázi klinického zkoušení velké množství zcela nových preparátů. U části z nich se předpokládá kauzální ovlivnění zejména Alzheimerovy demence. V naší publikaci blíže zmiňujeme nejdůležitější z nich.

Autoři prezentují velmi neobvyklou a neočekávanou příčinu dlouhodobých bolestí hlavy, která byla doprovázena vertigem. Neurologický nález byl opakovaně normální. Vyšetření pomocí magnetické rezonance prokázalo v pravé polovině hlavy artefakty, které byly vysvětleny přítomností kovové matky v pravém zvukovodu. Po extrakci cizího kovového tělesa všechny potíže vymizely.

Maligní onemocnění ledvin tvoří asi 2–3 % ze všech maligních onemocnění a jejich incidence je v České republice nejvyšší v celosvětovém měřítku. Léčba karcinomů ledviny závisí na klinickém stadiu a celkovém stavu nemocného. Stále zůstává jako základ léčby pacientů s metastatickým karcinomem ledviny chirurgická léčba – nefrektomie. Současné možnosti systémové léčby nemocných s metastatickým onemocněním spočívají v aplikaci molekulární biologické léčby. Používají se tyrozinkinázové inhibitory VEGF receptoru (sorafenib, sunitinib), jako slibné se jeví monoklonální protilátky VEGF (bevacizumab) či inhibitory mTOR kinázy (temsirolimus, everolimus) a další látky.

Analýza spermatu, stanovující přesně koncentraci spermií, pohyblivost a morfologii je základním kamenem pro hodnocení mužské fertility. Jak technika odběru spermatu, tak metody laboratorní analýzy mohou dramaticky ovlivnit výsledky. Analýza spermatu vyžaduje specifické technické dovednosti a cvik, stejně jako neustávající péči o kvalitní hodnocení. Pokročilé metody analýzy spermatu a funkční testy jsou cennými nástroji pro vědecké účely, ale mohou významně přispět také k léčbě infertilního páru. Je důležité podpořit používání standardních postupů, aby mohly být stanoveny referenční hodnoty. To umožní zlepšení srovnatelnosti výsledků mezi různými laboratořemi a zlepšení komunikace mezi laboratorními profesionály, kliniky a pacienty.

Skeletální postižení je jednou z nejzávažnějších kapitol v diagnostice a terapii pokročilých uroonkologických onemocnění. Jde o komplexní proces narušující normální osteogenezi, který ve svém důsledku vede ke vzniku kostních bolestí, k anémii při postižení kostní dřeně neoplastickými buňkami či jejich působky a hlavně ke snížení stability zejména axiálního skeletu s vyšším rizikem patologických fraktur a s tímto souvisejících míšních kompresí. V přehledném článku prezentujeme současné diagnosticko-terapeutické možnosti u pacientů se skeletálními metastázami. Vedle specifických přístupů v prevenci a terapii kostního postižení (analgoterapie, radiační léčba a léčba radioizotopy, chirurgická léčba, léčba bisfosfonáty a novými léky) se uplatňují i nespecifické postupy (suplementace vitaminu D, kalcia či přiměřená pohybová aktivita). Závažnost skeletálních změn v uroonkologii spočívá v obtížné léčbě s často nedostatečnou klinickou odpovědí a z tohoto důvodu zůstává toto téma výzvou pro další klinický výzkum.

Autoři předkládají přehledový článek shrnující současný pohled na diagnostiku a léčbu neuroendokrinních nádorů pankreatu. Zmiňují aktuální TNM klasifikaci těchto neoplazií. Ze zobrazovacích metod podtrhují důležitost CT, MRI, EUS a octreotidové scintigrafie. V léčbě zdůrazňují snahu o radikální (R0) resekci, která přináší nejlepší dlouhodobé výsledky. Připouštějí i možnost debulking resekcí a transplantace jater v případě resekabilního origa a neresekabilních jaterních metastáz. Poukazují na rozdílnou prognózu pankreatických neuroendokrinních nádorů a karcinomu pankreatu. Zdůrazňují nutnost mezioborové spolupráce, kterou dokládají dvěma kazuistikami pacientů s lokálně neresekabilním a metastatickým nádorem.

Metastatický karcinom prsu je inkurabilní onemocnění. Jedná se o chemosenzitivní onemocnění, u kterého chemoterapie výrazně prodlužuje přežívání pacientek. Antracykliny patří k nejúčinnějším cytostatikům v léčbě karcinomu prsu. Hlavní limitací léčby je kardiotoxicita antracyklinů, která stoupá po dosažení kumulativní dávky. Léčba pacientek, které jsou předléčené antracykliny v adjuvanci, je proto problematická. Jako dobrá alternativa se jeví lipozomální doxorubicin (Myocet), který prokázal v klinických studiích v první linii metastatického onemocnění stejnou účinnost jako konvenční antracykliny, ale nižší kardiotoxicitu.

Nové tisíciletí se v léčbě karcinomu prsu vyznačuje nástupem biologické cílené léčby, která se postupně propracovala z terapie metastatického onemocnění do adjuvantních a nyní i neoadjuvantních indikací. Splňuje nároky na individualizaci léčby, protože je určená pro úzkou, přesně definovanou skupinu nemocných, což zajišťuje její eminentní efektivitu. Nejenom nové preparáty, ale i nové indikace v monoterapii či kombinaci, mohou posunout léčbu karcinomu prsu novým směrem.

Spontánní intracerebrální krvácení (SIK) se řadí mezi akutní neurologická onemocnění s trvale vysokou mortalitou a morbiditou, což může být jednou z příčin terapeutického nihilizmu. Ten byl však poslední dobou vystřídán optimističtějším náhledem. Přibývá totiž studií, které naznačují, že agresivní léčba SIK, opřená o stále inovované guidelines, může vést k lepšímu klinickému výsledku. Konzervativní léčba SIK je součástí komplexního přístupu k těmto nemocným, který zahrnuje i kvalitní diagnostiku, chirurgickou léčbu a následnou péči. V článku uvádíme doporučení pouze pro konzervativní terapii SIK dle aktuálních medicínských poznatků. Diagnostika a chirurgická léčba jsou předmětem jiných sdělení.

Současné možnosti farmakologické léčby epilepsie jsou velmi široké. Umožňují volit léčbu více než pouze podle typu epileptických záchvatů/ syndromu. Komplexní faktory důležité pro volbu optimální antiepileptické léčby rozdělujeme z hlediska názorného a praktického do dvou základních skupin, respektive na dvě osy: Osa I. zohledňuje klasický výběr léčby podle typu epileptických záchvatů/syndromu a navíc podle širších priorit konkrétního léku. Osa II. zohledňuje volbu léčby podle individuality pacienta v její plné šíři, zejména podle jeho somatické a psychické kondice.

Srdeční katetrizace jsou dlouhodobě zavedenou vyšetřovací a terapeutickou metodou u celé řady srdečních onemocnění, zejména však u ischemické choroby srdeční. Katetrizace, jak diagnostické, tak terapeutické – intervenční, jsou každoročně prováděny velkému množství pacientů a vyžadují tak nemalé zdroje personální i finanční. Ve snaze omezit náklady se poměrně brzy, již na začátku devadesátých let objevuje snaha provádět tyto výkony v ambulantním režimu nebo v režimu jednodenní hospitalizace, při které je pacient propuštěn do domácího ošetření v den provedení výkonu. Tyto snahy urychlil technický vývoje instrumentária a zejména zavedení radiálního přístupu jako rutinního cévního vstupu při vyšetření a intervencích věnčitých tepen. Každým rokem stoupají počty jak radiálním přístupem provedených katetrizací, tak i počty jednodenních katetrizací.