Fulltextové hledání

Výskyt mobilních trombů v pravém srdci při plicní embolizaci není příliš častý, v registru ICOPER byly přítomny u 4 % pacientů s plicní embolií. Mobilní tromby jsou častější u pacientů hemodynamicky nestabilních. U pacientů iniciálně hemodynamicky stabilních byla při jejich přítomnosti pozorována vyšší mortalita, pokud byli léčeni jen heparinem. Možným léčebným postupem je buď trombolytická terapie, nebo chirurgická embolektomie. Kazuistika dokumentuje případ hemodynamicky stabilního pacienta s oboustrannou plicní embolií s mobilním trombem v pravém srdci. Trombolytická léčba vedla k rychlému rozpuštění trombu i ústupu dilatace a dysfunkce pravé komory.

Pro léčbu remitentní roztroušené sklerózy (RS) jsou v ČR k dispozici léky první volby (interferon beta, glatiramer acetát) 15 let. Jen kolem 30 % pacientů odpovídá na tuto léčbu dostatečným snížením aktivity nemoci. U ostatních je efekt nedostatečný nebo parciální. Donedávna byl pro eskalaci léčby k dispozici pouze mitoxantron (s efektem přechodným a řadou vedlejších účinků). Od r. 2008 lze užít první monoklonální protilátku v neurologii, natalizumab, s dvojnásobným účinkem než původní léky první volby. Natalizumab přinesl do léčby RS poprvé koncept dlouhodobé remise. Nové léky, které jsou v registračním řízení (fingolimod) nebo mají ukončené či končící klinické studie (cladribin, teriflunomid, laquinimod, fumarát), budou nabízet větší účinnost či pohodlí pro pacienta, na lékaře však budou klást větší nároky co do znalosti mechanizmu účinku, rizik léčby, jejich prevence, rozpoznání a managementu. Totéž platí i pro nové monoklonální protilátky (alemtuzumab, anti-CD20, daclizumab). Je nutno počítat s větší informovaností pacienta, jeho informovaným souhlasem a hodnocením compliance. Soustředění léčby na začátek nemoci hodnocený podle nových diagnostických kritérií je základním předpokladem změny prognózy pacientů s RS do budoucna.

Močová inkontinence je závažným problémem doby. Výrazně snižuje kvalitu života pacienta a vede ke zvýšeným ekonomickým nárokům. Jejímu řešení předchází důkladné vyšetření pacienta a rozlišení jednotlivých typů inkontinence. Management tohoto onemocnění je plně v rukou urologa.

Terapie non-neurogenních poruch mikce u mužů je zaměřená na symptomy dolních močových cest. Jejich prevalence narůstá s věkem a týkají se zejména mužů s benigní hyperplazií prostaty a hyperaktivním močovým měchýřem. Nejčastěji používanými skupinami léků jsou α-blokátory, inhibitory 5α-reduktázy a antimuskarinika. Kombinovaná léčba má zvláštní indikace, které jsou v přehledu vysvětleny.

Metastatický karcinom prostaty je závažným onemocněním s možností pouze paliativní léčby. V naprosté většině případů pacienti s kastračně rezistentním karcinomem prostaty umírají s kostními metastázami. Postižení skeletu je zatíženo vysokou morbiditou a výraznými bolestmi, což má za následek snížení kvality života pacientů. Nové léčebné metody využívají poznatků výzkumu patofyziologie metastatického procesu, především faktorů ovlivňujících vznik a vývoj kostních lézí. Laboratorní markery spolu se zobrazovacími metodami přispívají k hodnocení rozsahu onemocnění a odpovědi na léčbu, v matematických modelech se pak užívají k odhadu prognózy pacientů. Kostní komplikace představují pro pacienta významné riziko zhoršení zdravotního stavu, snížení soběstačnosti a zkrácení celkového přežití.

Základní screeningovou metodou v diagnostice urolitiázy je sonografie. Z rentgenových metod jednoznačně nativní spirální CT nahrazuje vylučovací urografii pro vyšší senzitivitu a specificitu. Pokud chceme plánovat terapii nefrolitiázy, je vhodné doplnit kontrastní vyšetření. Přínos CT vyšetření je však vždy nutné porovnat se zvýšenou radiační zátěží pacienta. V terapii ureterolitiázy je primárně indikována konzervativní terapie, a to užití α1 blokátorů, které zvýší pravděpodobnost odchodu konkrementu a zkrátí dobu do jeho odchodu. ESWL a uretroskopie představují ekvivalentní metody volby v celém rozsahu ureteru. Ureteroskopie dosahuje lepších výsledků za cenu vyšší invazivity. U nefrolitiázy je ESWL indikováno u konkrementů menších 20 mm. PNL je vyhrazeno pro terapii odlitkové litiázy nebo u nepříznivých anatomických poměrů. Laparoskopie a otevřené operační výkony nejsou primárně indikovány.

Článek přináší přehled možností současné neurochirurgie v diagnostice a operační léčbě nádorů mozku, popisuje management pacienta, některé rozhodovací algoritmy z pohledu neurochirurga a využití dostupných technických zařízení a postupů přispívajících k bezpečnější a zároveň radikálnější operativě.

Rychlý rozvoj zobrazovacích metod a ozařovací techniky vedl k rozvoji stereotaktických metod. Stereotaktická radiochirurgie (aplikace jedné vysoké dávky záření) a stereotaktická radioterapie (užití frakcionačních režimů) významně rozšířily léčebné metody pro benigní i maligní mozkové nádory. Díky vysoké přesnosti je možné aplikovat vysoké dávky záření do přesně definovaných cílů při maximálním šetření okolní zdravé tkáně. Nejvíce se v současné době uplatňují v léčbě meningiomů, nádorů hypofýzy, neurinomů akustiku, mozkových metastáz a rozšiřují možnosti v léčbě recidiv nebo reziduí (gliomů, ependymomů, kraniofaryngeomů, meduloblastomů a maligních procesů na bázi lební). Dlouhodobá lokální kontrola nad nádorovým růstem je pro benigní nádory okolo 90–95 %, pro mozkové metastázy okolo 70 %, pozdní komplikace se pohybují v rozmezí 5–10 %.

Osteosarkom (OS) je nejčastější zhoubný nádor skeletu, představuje asi 35 % primárních kostních nádorů. Úspěšná léčba osteosarkomu vyžaduje úzkou spolupráci odborníků multidisciplinárního týmu, kam patří onkolog, chirurg, patolog a radiolog. Nejlepší péči zajišťují specializovaná centra s odpovídajícími zkušenostmi a možností komplexní péče. Léčebný režim musí zahrnovat radikální odstranění primárního nádoru, případně metastáz v kombinaci se systémovou chemoterapií. Z cytostatik je to zejména doxorubicin, vysoko-dávkovaný metotrexát, cisplatina a ifosfamid. Cílem rozdělení chemoterapie na část předoperační a pooperační je redukce nádorové masy a lepší ohraničení tumoru vůči okolním strukturám. Tím je usnadněna chirurgická radikalita s možností náhrady postižené části skeletu bez mutilujícího výkonu. Důležitá je také znalost histopatologické odpovědi na předoperační chemoterapii, která ovlivňuje intenzitu pooperační léčby. Dosud není dostatečně vyřešena léčba metastatického onemocnění a případné recidivy. Zlepšení výsledků je možno očekávat až po zavedení nových léčebných přípravků a modalit.

Cytostatická léčba 5-fluorouracilem (5-FU) má využití jako adjuvantní (pooperační) nebo neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie. Dávka se stanovuje podle povrchu těla (mg/m2), ačkoliv se dosud nepodařilo prokázat, že existuje lineární vztah mezi takto určenou dávkou a celkovou clearance cytostatika. Pokrokem je kineticky řízená chemoterapie navržená pro adjuvantní léčbu, která je založená na monitorování farmakokinetiky 5-FU s cílem dávkovat cytostatikum individuálně. Tato strategie léčby byla prokázána jako efektivnější v zajištění léčebných cyklů s nižší toxicitou a poněkud vyšším účinkem. Byla definována pro léčbu 5-FU dlouhodobou i. v. infuzí a vychází z cílové expozice (AUC- plocha pod křivkou plazmatických koncentrací v čase od startu infuze) vymezující terapeutickou účinnost i přijatelné riziko chemoterapie léčebného cyklu. Odhad AUC uprostřed cyklu umožňuje úpravu dávkování v jeho pozdější fázi za cenu nízkého počtu krevních odběrů. Vysoká hodnota AUC uprostřed cyklu upozorní na subjekt v riziku vyšší toxicity pro nízkou systémovou clearance cytostatika. I když tato metoda byla získána převážně z klinických studií fáze II-III na limitovaném počtu selektovaných nemocných, pro rutinní praxi představuje soubor dat determinující terapeutické cílové parametry a relevantní dávkování. Pro neodjuvantní léčbu 5-FU byl prokázán aditivní vliv 5-FU k účinku radioterapie (radiochemoterapie), dosud však chybí informace o vztahu mezi dávkou nebo kinetikou 5-FU a vlastním účinkem (terapeutickým/toxickým).

Autoři dokumentují případ 81letého nemocného s chronickou bronchitidou, diabetes mellitus 2. typu a s chronickou ischemickou chorobou srdeční, který kvůli chronické fibrilaci síní užíval warfarin. Během hospitalizace nemocný dostával celkem 3 antibiotika, posledním antibiotikem byl ciprofloxacin. 4. den užívání ciprofloxacinu došlo u nemocného k extrémnímu zvýšení INR s krvácením do trávicího traktu. Krvácení bylo zvládnuto konzervativně, perorální antikoagulační léčba byla ukončena. Po vyloučení jiných možných příčin autoři vysvětlují vzniklý stav lékovou interakcí warfarinu s ciprofloxacinem. Během hospitalizace nemocný užíval řadu léků s rizikem lékové interakce s warfarinem. Autoři se domnívají, že u polymorbidního seniora s kolísajícím klinickým stavem vyžadujícím častou změnu medikace, kdy se nelze vyhnout lékům s rizikem lékové interakce s warfarinem, je prevence tromboembolických komplikací nízkomolekulárním heparinem bezpečnější než warfarinem.

Karcinom ledviny (RCC) je nejmalignějším urologickým nádorem a Česká republika má největší výskyt karcinomu ledviny na světě. Významná část nemocných je primárně diagnostikována až ve stadiu pokročilého onemocnění nebo k progresi dochází v průběhu dalšího sledování. Základem léčby pokročilého onemocnění je komplexní léčba integrující především chirurgické či nové miniinvazivní ablační techniky s léčbou systémovou. Mezi největší pokroky léčby u generalizovaného onemocnění patří biologická léčba s použitím nových, do klinické praxe již zavedených preparátů, mezi něž patří: sunitinib (Sutent®), sorafenib (Nexavar®), bevacizumab (Avastin®), temsirolimus (Torisel®), everolimus (Afinitor®) nebo také pazopanib (Votrient®). Jedná se o preparáty, které statisticky významně zlepšují efektivitu léčby oproti dříve používaným terapeutickým schématům RCC. Tyto nové preparáty se již staly standardem první volby platných léčebných guidelines v I. a II. linii terapie RCC. Rovněž v minulosti léčbou prakticky neovlivnitelné kostní metastázy karcinomu ledviny jsou v posledních letech také příznivě ovlivnitelné. Jako nový zlatý standard se v prevenci a léčbě skeletálních komplikací (SREs) používá zoledronát (Zometa®), kdy dochází k signifikantnímu snížení rizika kostních komplikací u takto léčených pacientů. Kromě konvečních chirurgicko–ortopedických intervencí v péči o nemocné se skeletálním postižením se stále více uplatňují nové miniinvazivní postupy (vertebroplastiky, cementoplastiky, selektivní embolizace a radiofrekvenční ablace atd.). Přehledný článek upozorňuje na současné trendy integrované komplexní terapie a péče o nemocné s pokročilým a generalizovaným karcinomem ledviny.

Inkontinence je definována Mezinárodní společností pro inkontinenci (ICS) jako stav nedobrovolného úniku moči. V prvé řadě je nutné určit typ inkontinence. Léčba se rozděluje na konzervativní, farmakologickou a chirurgickou. Zvláštní kapitolu tvoří léčba stresové inkontinence u mužů.

Renální karcinom je nádorem chemorezistentním i radiorezistentním. Jedinou kurativní metodou léčby je v časném stadiu tohoto onemocnění chirurgická léčba. Převratnou změnu v terapii metastatického renálního karcinomu přinesla v posledních několika letech cílená biologická léčba, při níž jsou využívány inhibitory tyrozinkinázových receptorů, inhibitory mTOR i monoklonální protilátka vážící VEGF.

Se zvyšující se incidencí karcinomu prostaty (KP) narůstá počet kurativně efektivních radikálních prostatektomií (RP) prováděných různými způsoby. Nejčastějšími komplikacemi v pooperačním období jsou inkontinence moči a erektilní dysfunkce (ED). Pro sexuálně aktivní muže ztráta erekce vede ke značnému poklesu kvality života. Četné publikace potvrzují přínos aktivního přístupu k této problematice jak ze strany urologů, tak i pacientů. Standardní strategie v této otázce neexistuje a kromě operační techniky zahrnuje pravidelné použití různých prostředků k dosažení erekce v pooperační péči. Autoři se zaměřili na současné možnosti prevence a léčby ED po RP.

Inzulinový růstový faktor typu 1 (IGF-1) a inzulin mají kromě specifických účinků týkajících se metabolizmu glukózy také účinek mitogenní, který se prostřednictvím receptorů pro IGF1 (IGF1-R) a pro inzulin (IR), přítomných velmi často na nádorových buňkách, realizuje i v podobě potenciace nádorového růstu. Úzká vazba mezi kancerogenezí a metabolizmem glukózy vede potom k ovlivňování obou těchto procesů léky používanými v léčbě jedné z diagnóz. Pochopení molekulárních mechanizmů zprostředkovaných oběma receptory umožňuje klinikům předvídat nežádoucí účinky léčby i kontrolu onkologické bezpečnosti terapie diabetu.

Inzulinový růstový faktor typu 1 (IGF-1) a inzulin mají kromě specifických účinků týkajících se metabolizmu glukózy také účinek mitogenní, který se prostřednictvím receptorů pro IGF1 (IGF1-R) a pro inzulin (IR), přítomných velmi často na nádorových buňkách, realizuje i v podobě potenciace nádorového růstu. Úzká vazba mezi kancerogenezí a metabolizmem glukózy vede potom k ovlivňování obou těchto procesů léky používanými v léčbě jedné z diagnóz. Pochopení molekulárních mechanizmů zprostředkovaných oběma receptory umožňuje klinikům předvídat nežádoucí účinky léčby i kontrolu onkologické bezpečnosti terapie diabetu.

Chirurgická léčba urogenitálního prolapsu je již v současné době velmi aktuální, nicméně díky stárnutí populace jako celku bude těchto případů stále přibývat. Koncept operační léčby prolapsu prochází v posledním desetiletí velmi dynamickými inovativními změnami. Rozvíjejí se nové operační postupy a techniky na základě anatomických a biomechanických studií struktur pánevního dna. Jsou prezentovány nové druhy implantátů s náročným cílem optimální substituce přirozených struktur. Urogenitální prolaps je charakterizován multikompartmentovou insuficiencí a obvykle se vyskytuje kombinace prolapsu přední stěny poševní (uretrocele, cystocele), prolapsu apexu pochvy či dělohy a prolapsu zadní stěny poševní (enterokély a rektokély). Shrnujeme vývoj nejnovějších technik sakrokolpopexe zejména s využitím da Vinci robotického systému a hodnotíme současnou roli robotické sakrokolpopexe v chirurgii urogenitálního prolapsu.

Cíl: Cílem této práce je shrnout informace o fotoselektivní vaporizaci prostaty (PVP). Metodika: Z databáze Medline jsme vyhledali publikace vztahující se ke klíčovým slovům „photoselective vaporization prostate“. Informace z těchto zdrojů a vlastní zkušenosti s touto metodou se staly podkladem tohoto souhrnného článku. Výsledky: PVP signifikantně zlepšuje obtíže pacientů s benigní hyperlazii prostaty. Výskyt perioperačních komplikací, zejména krvácení, je signifikantně nižší po PVP než po transuretrální resekci prostaty (TURP). Doba katetrizace a hospitalizace je rovněž kratší po PVP než po TURP. Pozdní komplikace PVP a TURP jsou srovnatelné. Dlouhodobé výsledky PVP dosud nejsou k dispozici. Závěr: PVP je z hlediska krátkodobých a střednědobých výsledků srovnatelná s transuretrální resekcí prostaty při nižším výskytu perioperačních komplikací.

Test kresby lidské postavy patří k nejčastěji užívaným psychologickým testům. I když je pro diagnostický přínos orientační, umožňuje rychle posoudit přítomnost závažných psychopatologických fenoménů. U schizofrenie test kresby lidské postavy odráží přítomnost floridní psychotické symptomatiky i přítomnost negativních příznaků onemocnění, především kognitivních deficitů. Na základě empirie je možné odlišit specifické fenomény v kresbě u jednotlivých typů schizofrenie.

a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Roztroušená skleróza je zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, které bez léčby způsobuje významnou invaliditu u většiny pacientů. V současnosti jedinou prevencí je časná protizánětlivá léčba. Bohužel dosud používané léky vedou ke stabilizaci nemoci pouze u části pacientů. Významný pokrok posledních let přináší nové léčebné možnosti, a tím zároveň zvýšené nároky na objektivní vyhodnocení aktivity nemoci a včasné odhalení pacientů, kteří neodpovídají na léčbu. To má zásadní význam pro možnost změny na jinou, potenciálně účinnější terapii. Sledování musí být komplexní, zahrnovat nejen klinická, ale i moderní paraklinická vyšetření, která umožňují objektivnější hodnocení patologických procesů v nervovém systému.

Předkládaná guidelines pro Diagnostiku a léčbu Alzheimerovy choroby vycházejí z medicíny založené na důkazech. Jednotlivé vědecké práce jsou hodnoceny podle síly důkazů, kterou přinášejí od I – nejpřesvědčivějších až po IV – nejslabší. Na základě těchto důkazů je pak poskytnuto doporučení A – účinné, B – pravděpodobně účinné, C – možná účinné. Jedná se o revizi předchozích doporučených postupů publikovaných v roce 2007. Nově jsou diskutovány biomarkery Alzheimerovy choroby – vyšetření mozkomíšního moku, magnetická rezonance a další zobrazovací metody a nové poznatky z neuropsychologie. V oblasti léčby je kritickému hodnocení podrobena řada farmak užívaných v České republice, pro jejichž účinnost nejsou dostatečné důkazy.

Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní onemocnění, v jehož léčbě je využívána řada terapeutických přístupů, včetně farmakoterapie. Stávající portfolio léků je stále rozšiřováno o další preparáty, ale také o zcela nové lékové skupiny s rozdílnými mechanizmy účinku. Starší preparáty jsou inovovány, snaha o redukci počtu užívaných tablet vede k zavádění nových fixních kombinací rozličných léčiv. V předkládaném článku budete seznámeni s léky určenými k terapii diabetes mellitus 2. typu, které můžeme v brzké době očekávat na českém farmaceutickém trhu.

Nealkoholická steatohepatitida je chorobou, která má stejný histologický nález jako hepatitida alkoholická (nález steatózy, lobulárního zánětu a fibrotických změn) u nemocných s příjmem alkoholu menším nežli 20 g etanolu za den. Vzhledem k možnosti přechodu do jaterní cirhózy, včetně vzniku hepatocelulárního karcinomu, se stává velkým zdravotním problémem a je intenzivně studována. V patofyziologii hraje důležitou roli inzulinová rezistence a tato choroba je součástí metabolického syndromu. Přesná neinvazivní diagnóza je v současné době nemožná a velmi nadějnou metodikou se jeví stanovování keratinových fragmentů. Změna životního stylu a redukce váhy je nyní jedinou efektivně doporučovanou léčbou.

Prostatický specifický antigen (PSA) patří k nejvýznamnějším prognostickým faktorům karcinomu prostaty. Jedním z parametrů odvozených z PSA je čas zdvojení prostatického specifického antigenu (PSADT, PSA doubling time). PSADT vychází ze stejných údajů jako rychlost PSA, odpovídá relativním změnám PSA v čase a je definován jako čas potřebný ke zdvojnásobení jeho hladiny. I když se PSADT používá k předpovědi výsledků u karcinomu prostaty, je potřeba, aby lékaři znali metodiku jeho výpočtu. Jelikož je hodnocení PSADT založeno na předpokladu exponenciálního charakteru růstu nádoru, je potřeba u každého výpočtu provést logaritmickou analýzu údajů. V článku jsou uvedeny příklady použití počítačové aplikace pro zobrazení a výpočet kinetiky PSA spolu s metodikou získávání údajů.

Se selháním léčby monosymptomatického nočního pomočování (MNE) se stále setkávají lékaři pečující o děti s touto formou inkontinence. Možný neúspěch terapie MNE je způsoben nejen multifaktoriální etiologií a neznalostí jednoznačné kauzální léčby, ale velmi často špatnou spoluprací s dítětem i s jeho rodinou a mnohdy i ne zcela správnou diagnostikou formy MNE. V článku jsou probrána některá možná pochybení ze strany rodičů i lékaře v diagnostickém a léčebném procesu.

Karcinom prostaty (CaP) je třetím nejčastějším nádorem u mužů v České republice a vůbec nejčastějším nádorem u mužů v Evropské unii. Spolu s dostupností PSA testování dochází i k častějšímu záchytu časnějších stadií CaP u mladších mužů. Jako hlavní komplikace operační léčby CaP je únik moči a erektilní dysfunkce (ED). K hodnocení závažnosti ED se používá několik dotazníků. Jedním z nich je i International Index of Erectile Function a jeho pětiotázková verze IIEF 5 (International Index of Erectile Function). V naší práci jsme hodnotili dotazníky IIEF 5, které vyplňovali pacienti Centra robotické chirurgie KZ a.s. v Ústí nad Labem. Tento dotazník pacienti vyplnili v den, kdy byli indikováni k biopsii prostaty, před biopsií prostaty, před radikální robotickou prostatektomií (dVP) a pak v 3., 6., 9. a 12. měsíčním odstupu od dVP. Z našich výsledků je pozoruhodný pokles IIEF 5 skóre v dotaznících, které vyplnili pacienti těsně před biopsií prostaty.

Fyziologická střevní mikroflóra představuje komplexní ekosystém s obrovskou mikrobiální variabilitou. Gastrointestinální trakt novorozence je při narození sterilní, je však ihned kolonizován. Střevní mikroflóra zajišťuje vyzrávání imunitního systému. Je nejvýznamnějším zdrojem mikrobiální stimulace. V předchozích letech byly nalezeny rozdíly ve střevní mikroflóře u dětí ze zemí s vysokým a s nízkým výskytem alergií. Mikrobiální deprivace v rozvinutých zemích může mít za následek nevyváženost přirozené antigenní stimulace s důsledkem redukce expozice lipopolysacharidy. Probiotika mohou imunitní odpověď fyziologicky modifikovat. Terapeutické a preventivní účinky ve vztahu k infekčním a zánětlivým chorobám dětí, včetně alergií, jsou u konkrétních probiotik doloženy.

Léčba hydronefrózy by měla být minimálně invazivní, přičemž cílem je zbavit pacienta symptomů a šetřit nebo zlepšit ledvinnou funkci. Laparoskopická pyeloplastika je operační metoda závislá na zručnosti a zkušenosti operačního týmu. S výrazným zdokonalením v posledních letech přibývá indikací k laparoskopické metodě, která se již považuje za standard.