Fulltextové hledání

Močová inkontinence patří k nejčastějším zdravotním postižením ženské populace a některým jejím typem trpí během života přibližně 50 % žen. Není sice spojena s vysokou morbiditou nebo mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života. Podáváme přehled současného diagnostického a terapeutického přístupu a metod v léčbě inkontinence moči.

Cílem přehledu je upozornit na některé aktuální otázky a současné názory, které se týkají substituční léčby mužského hypogonadizmu s pozdním nástupem a na doporučení, která se nedávno objevila v této oblasti. Stručně jsou zmíněny závěry některých současných směrnic pro léčbu testosteronem u stárnoucích mužů a stanoviska vypracovaná společně Mezinárodní společností pro studium stárnoucího muže (ISSAM), Mezinárodní společností pro andrologii (ISA) a Evropskou urologickou společností (EAU) k problematice výzkumu, diagnostiky, léčby a monitorování mužského hypogonadizmu s pozdním nástupem.

Vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) je založeno na měření absorpce svazku rentgenového záření v tenké vrstvě vyšetřované oblasti těla. CT přístroj tvoří systém rotující rentgenky a sektoru detektorů na obvodu vyšetřovacího kruhu CT přístroje (gantry). Matematickým výpočtem je určena výše absorpce rentgenového záření, zobrazená v odstínech šedi. K určení rozsahu denzity (míry absorpce a rozptylu záření) v dané oblasti se používají Hounsfieldovy jednotky (HU). V článku jsou rozebrány typy CT vyšetření, jeho indikace v jednotlivých částech těla, příprava nemocného před vyšetřením, možnosti použití kontrastní látky.

Klíšťová encefalitida byla do čtyřicátých let minulého století neznámou nemocí. Z přírodních ohnisek ve střední Evropě se však rozšířila téměř do všech zemí kontinentu a každý rok je hlášeno kolem 10 000 těchto onemocnění. Tři subtypy viru jsou sice imunologicky téměř shodné, ale klinicky probíhá nákaza šířená klíštětem Ixodes ricinus mnohem benigněji než infekce šířené na Sibiři a Dálném východě klíštětem Ixodes scapularis. Rozhodující prevencí před nákazou je očkování inaktivovanou vakcínou, které je bezpečné a účinné. Proočkovanost obyvatel České republiky je však velmi nízká, proto jsou zde každý rok stovky onemocnění, zatím co v sousedním Rakousku je očkováno podle dostupných statistik 87–89 % populace, ale také jen desítky případů meningoencefalitid ročně.

Abatacept představuje nový typ biologické léčby revmatoidní artritidy blokující kostimulační systém aktivace T lymfocytů CD28-CD80/86 prostřednictvím rekombinantní molekuly CTLA4 a Fc fragmentu IgG1. Přípravek se aplikuje formou 30minutové intravenózní infuze v den 0, dále pak po 2 a 4 týdnech od první infuze a poté vždy po 4 týdnech. Prokázal účinnost u různých populací nemocných s revmatoidní artritidou (methotrexát naivní, selhání methotrexatu, selhání anti TNF alfa terapie) z hlediska kontroly aktivity nemoci i radiografické progrese. Má dobrý bezpečnostní profil při vědomí mírně vyšší četnosti infekcí. European Medicine Agency (EMEA) schválila abatacept pro léčbu středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy v kombinaci s MTX u dospělých pacientů, kteří neměli dostatečnou odpověď nebo nesnášeli alespoň jeden TNF alfa blokátor.

s anginou pectoris či projevy srdečního selhání. Není vzácné, že koronární revaskularizace již technicky není možná. Případ pacienta popisuje management invazivní diagnostiky a následné farmakoterapie infarktu myokardu. Farmakoterapie pacienta kombinuje léky prognostické, léky zlepšující kvalitu života ovlivněním symptomů, ale také léky ovlivňující metabolizmus ischemického myokardu.

Akutní poškození ledvin (AKI, acute kidney injury) je častou komplikací hospitalizovaných pacientů a je spojeno s významnou mortalitou a morbiditou. Prvním krokem v jeho prevenci je identifikace osob, které jsou ve vysokém riziku rozvoje AKI. Těmi jsou především pacienti s chronickým onemocněním ledvin, aterosklerózou, cukrovkou, chronickým srdečním selháním a/nebo malnutricí. Nejčastějšími vyvolávajícími faktory vzniku AKI v nemocnici jsou sepse, velké chirurgické výkony (především kardiochirurgické a cévní), výrazná hypovolémie, těžká pankreatitida, nefrotoxické léky a radiokontrastní látky. Ochrana ledvin je založena především na včasné resuscitaci oběhu (tj. korekce hypovolémie), udržování dostatečného perfuzního tlaku a vyvarování se nefrotoxických látek.

Diagnostické a léčebné katetrizační výkony na věnčitých cévách patří mezi nejčastější invazivní metody v kardiologii. Využití přístupu přes vřetenní tepnu (arteria radialis) je novější způsob s nižšími pooperačními riziky a větším pohodlím pacienta ve srovnání s přístupem stehenním. Ačkoli se téměř u jedné čtvrtiny pacientů vyskytují variace a anomálie na tepenném řečišti horní končetiny, téměř vždy se úspěšně podaří katetrizaci touto cestou požadovaný výkon na věnčitých tepnách dokončit. Základní učebnicové schéma v oblasti arteria radialis se vyskytuje v 86 % případů, v oblasti arteria axillaris pak pouze v méně než 50 % případů. Článek přináší podrobný popis anatomie hlavních tepen horní končetiny, kterými proniká vodič při katetrizaci cestou vřetenní tepny (tzv. radiální cestou), nástin jejich embryologie včetně nové teorie, díky které lze vysvětlit vznik všech druhů odchylek (variací) tepen v povodí arteria radialis, ulnaris et brachialis. Zevrubná znalost anatomie tepen horní končetiny je důležitá pro řešení nenadálých situací vzniklých během katetrizace cestou vřetenní tepny.

Aortální stenóza na podkladě degenerativních procesů je v současnosti nejčastější chlopenní vadou v dospělé populaci. Její výskyt narůstá s věkem. Léčbou volby je chirurgická náhrada chlopní umělou. U 20–30 % nemocných, většinou vysokého věku, chirurgickou náhradu provést nelze. V roce 1985 provedl prof. Cibier první balonkovou dilataci stenotické aortální chlopně (BAV) tohoto typu. Záhy se ukázalo, že efekt BAV je omezený, dochází k časné restenóze a výkon je zatížen vysokým rizikem. Přes určitou renezanci po roce 2000 zůstává BAV degenerativně postižené aortální chlopně hrubě paliativním výkonem, který je jako finální výkon vyhrazen pro velmi úzkou skupinu převážně velmi starých nemocných. Další indikací je intervence prováděná jako „bridge“ k náhradě aortální chlopně nebo jinému chirurgickému výkonu u těžce symptomatických nemocných s aortální stenózou. BAV je prvním krokem před katetrizační implantací aortální chlopně. Přes řadu omezení je BAV v současné době metodou použitelnou a bezpečnou s krátkodobým slušným klinickým efektem.

Článek shrnuje současné možnosti diagnostiky a především farmakologické léčby pacientů s benigní hyperplazií prostaty (BPH). Současná lékařská a farmakologická věda poskytuje pacientům kvalitní léčbu, která zlepšuje symptomy benigní hyperplazie prostaty a snižuje počet pacientů indikovaných k chirurgickému výkonu. V současné době se čím dál tím více v léčbě BPH uplatňuje kombinovaná léčba, především kombinace alfa blokátorů buď s inhibitory 5α-reduktázy, či parasympatolytiky.

Zácpa je souborem příznaků, které postihují až 20 % populace. Je-li zapříčiněna konkrétní chorobou (nádor, divertikly, zúžení střeva, hypotyreóza), hovoříme o zácpě sekundární a tu léčíme podle vyvolávající příčiny. Primární zácpa je způsobena buď špatnou motilitou tlustého střeva (tzv. syndrom líného střeva či inertní tračník), anebo problematickým vyprazdňováním v důsledku poruch defekačního reflexu nebo anatomické překážky v oblasti konečníku (= zácpa terminální). Pacient s chronickou zácpou by měl být podrobně vyšetřen u praktického lékaře či specialisty – gastroenterologa. Na příčině zácpy totiž závisí i její léčba. Např. sekundární zácpu způsobenou nádorem nelze léčit laxativy, ale operací. Terminální zácpu lze řešit fyzioterapií nebo chirurgicky a pacienti často nemusí brát laxativa. Naopak syndrom líného střeva nelze často ošetřit ke spokojenosti pacienta jinak než chronickým podáváním laxativ. Úloha lékárníka spočívá jednak v informovanosti pacientů, kdy lze pacientům lékařské vyšetření doporučit. A dále v doporučení nejlepší možné léčby, která danému pacientovi uleví. Léčbu je často nutné individualizovat, na jednoho pacienta lépe působí jeden preparát, zatímco na jiného preparát odlišný. Mezi laxativa řadíme laxativa objemová, stimulační, osmolární a další. Laxativa se neužívají jen u pacientů se zácpou, ale také k vyčištění střeva před chirurgickými nebo diagnostickými zákroky na tlustém střevě. V případě stimulačních laxativ (např. Guttalax) převládá v laické i odborné veřejnosti mýtus, že tato laxativa škodí, vzniká na ně návyk a že zhoršují již přítomnou zácpu. Nic z výše uvedeného nebylo nikdy vědecky prokázáno. Tato laxativa jsou zcela účinná a bezpečná i při užívání delším než 15 let. Zvýšení dávky za takto dlouhou dobu je pouze malé. Nemá proto opodstatnění zrazovat pacienty, kterým stimulační laxativa pomáhají, od jejich chronického užívání. Mezi objemová laxativa patří celá řada volně prodejných preparátů a jejich hlavní složkou je vláknina. Jako laxativa můžeme použít i hyperosmolární roztoky (Fortrans) nebo laktulózu. Článek shrnuje současné poznatky o příčinách a léčbě zácpy se zaměřením na možnou úlohu farmaceuta.

Rostlinné látky ovlivňují zvýšené sérové hladiny cholesterolu různými mechanizmy, omezují vstřebávání cholesterolu a žlučových kyselin ve střevě, inhibují syntézu cholesterolu v játrech, chrání LDL-cholesterol před oxidací a zvyšují obsah HDL-cholesterolu na úkor LDL-cholesterolu.

Abatacept představuje nový typ biologické léčby revmatoidní artritidy blokující kostimulační systém aktivace T lymfocytů CD28-CD80/86 prostřednictvím rekombinantní molekuly CTLA4 a Fc fragmentu IgG1. Přípravek se aplikuje formou 30minutové intravenózní infuze v den 0, dále pak po 2 a 4 týdnech od první infuze a poté vždy po 4 týdnech. Prokázal účinnost u různých populací nemocných s revmatoidní artritidou (methotrexát naivní, selhání methotrexatu, selhání anti TNF alfa terapie) z hlediska kontroly aktivity nemoci i radiografické progrese. Má dobrý bezpečnostní profil při vědomí mírně vyšší četnosti infekcí. European Medicine Agency (EMEA) schválila abatacept pro léčbu středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy v kombinaci s MTX u dospělých pacientů, kteří neměli dostatečnou odpověď nebo nesnášeli alespoň jeden TNF alfa blokátor.

Syndrom suchého oka (SSO) má složitou multifaktoriální etiologii, na které se podílí nošení kontaktních čoček, patologické stavy oka, systémová onemocnění, hormonální vlivy, účinky některých léčiv. Svoji roli hraje i genetická predispozice, věk, pohlaví, vliv okolního prostředí a další faktory. SSO je nejčastějším ambulantním onemocněním v oftalmologii. Snižuje kvalitu života a může postihnout i zrakové funkce pacienta. Diagnóza SSO je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a testech hodnotících množství produkovaných slz nebo stabilitu slzného filmu. Terapii indikuje oftalmolog dle klinického stupně postižení. Léčba je individuální, ale většinou symptomatická. Spočívá v aplikaci umělých slz různého složení a různých forem. Při problematickém průběhu je možné použít obturaci slzných cest kolagenovými uzávěry, chirurgickou úpravu víček, lokální podání kortikoidů nebo výjimečně použití cyklosporinu A (Restasis).

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z nejzávažnějších chronických komplikací diabetu. Před zahájením léčby diabetické ulcerace je nutné provedení kompletního vyšetření dolních končetin. Klinické vyšetření zahrnuje inspekci nohou, prohlídku defektu, zjištění lokálních a celkových známek infekce, zhodnocení stupně neuropatie a ischemie a stav metabolické kompenzace. Léčba vyžaduje komplexní přístup. Základem léčby neuropatických ulcerací je adekvátní odlehčení defektu. V případě ischemie je indikováno provedení revaskularizace pomocí bypassu nebo endovaskulárních technik. Infekce u diabetické nohy představuje přímé ohrožení postižené končetiny. Její léčba musí být včasná, intenzivní, cílená a dostatečně dlouhá. Standardní metodou v lokální léčbě je ostrý débridement, v indikovaných případech byl prokázán efekt larvální terapie. Jednoznačné důkazy o urychlení hojení různými typy krytí nebyly ve studiích podány. Mezi novější způsoby lokální léčby patří prostředky ovlivňující biologii rány, kožní substituce a perspektivně kmenové buňky. Časná identifikace rizikových faktorů, kategorizace pacientů a diferencovaná péče podle stupně rizika významně snižuje počet ulcerací a vysokých amputací. Komplexní péči o pacienty se syndromem diabetické nohy zajišťuje multidisciplinární tým v podiatrické ambulanci.

V článku jsou popsané známé vnitřní a vnější příčiny vzniku dekubitů. Je kladen důraz na preventivní kroky v prevenci a ošetřování dekubitů, včetně záchytu rizikových pacientů. Příklady doporučených intervencí autorky shrnují do přehledných tabulek. V obrazových přílohách popisují různé stupně dekubitů.

-

Přechodný stav mezi kognitivními změnami ve stáří a demencí se nazývá mírná kognitivní porucha (MCI). Byly popsány klinické subtypy MCI, které jsou prodromálními stadii různých typů demence. Nejčastěji je zmiňována amnestická forma MCI (a-MCI), která je považována za prodromální stadium Alzheimerovy nemoci (AN). Riziko konverze a-MCI do AN je udáváno mezi 10–15 % za rok, proto je v současnosti MCI v popředí zájmu výzkumu. Tento syndrom je studován v souvislosti s biomarkery patologie AN, což jsou především likvorové biomarkery, MRI volumometrie a PET vyšetření, které umožňují lépe definovat rizikové skupiny MCI pro přechod do demence. Dle moderních kritérií lze MCI dostatečně spolehlivě diagnostikovat. Populace s MCI bude potenciálním cílem léčebných strategií modifikujících onemocnění, proto by se diagnostika tohoto syndromu měla stát rutinní praxí specialistů zabývajících se demencí.

Článek se zabývá použitím repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) v léčbě deprese. Jejím principem je ovlivnění mozku pomocí proměnného magnetického pole. Jedná se o bezpečnou a dobře tolerovanou metodu s minimem nežádoucích účinků. V psychiatrii je s ní nejvíce zkušeností právě v léčbě deprese. Je prokázáno, že ovlivňuje kortikální excitabilitu a metabolickou aktivitu neuronů. Do současnosti bylo provedeno velké množství studií o její účinnosti v léčbě deprese, které lze rozdělit do tří generací. Výsledky různých studií byly shrnuty v několika metaanalýzách, z nichž zejména ty poslední ukazují, že se jedná o slibnou terapeutickou metodu, i když ještě mnohé otázky, zejména týkající se přesného mechanizmu jejího působení, nastavení nejvhodnějších stimulačních parametrů a výběru nejlépe ovlivnitelných pacientů, zůstávají nezodpovězeny.

Následující řádky by měly čtenáře uvést do problematiky a oživit natolik jeho povědomí týkající se mužského hypogonadizmu, aby byl schopen ve svých diagnostických rozvahách na tento problém nejen pomyslet, ale svou domněnku běžně dostupnými laboratorními metodami potvrdit. Na bedrech ostatních odborníků, jichž se problematika dotýká (endokrinolog, urolog, sexuolog, genetik), pak zůstane patřičně hluboká analýza problematiky nemocného spolu s návrhem léčebného postupu, včetně případného praktického uskutečnění.

Úniky moči ve spánku po 5. roce života a denní úniky po 3.– 4. roce jsou dnes považovány za poruchu funkce dolních močových cest. Inkontinence moči u dítěte ve věku, kdy se již vrstevnící nepomočují, je závažný psychosociální a zdravotní problém, který zasluhuje správnou diagnostiku a léčbu. V článku je prezentován přehled současné terminologie a diagnostického přístupu u dětí s inkontinencí moči.

Nutriční podpoře je v dnešní době sice věnována větší míra pozornosti, nicméně stále zůstává spíše na okraji zájmu. Malnutrice, ke které dochází z mnoha příčin až u 70 % onkologických pacientů, může komplikovat průběh celého onemocnění a zhoršit výsledky léčby. Nutriční screening by měl vytipovat rizikové nemocné a následně by měla být zahájena adekvátní nutriční intervence. Sledování stavu výživy našich pacientů by mělo být zcela přirozenou součástí vyšetření a nutriční podpora by se měla stát nedílnou součástí podpůrné léčby v onkologii.

Operační řešení striktur uretry využitím vlastních štěpů nebo živených kožních laloků je v současné době celosvětově běžně používanou metodou. Pro svou nenáročnost a výborné výsledky je též často indikována resekce krátké bulbární striktury s následnou anastomózou spatulovaných okrajů močové trubice. Zvláště závažná ztrátová poranění, ale i iatrogenní poškození s rozsáhlým jizvením stěny uretry, kde jsou obtížně dosažitelné výše uvedené materiály, a kde nelze provést resekční výkon, jsou stále problémovou oblastí plastické chirurgie močové trubice. Alternativou pro rekonstrukční výkony v této oblasti se zdají být heterogenní štěpy. Jednu z možností skýtá implantát Pelvicol™. Jedná se o nebuněčnou vícevrstevnou permanentní kolagenní matrix generovanou z kůže prasete domácího. V práci porovnáváme výsledky léčby substitučních rekonstrukcí močové trubice ve dvou skupinách pacientů.

Článek se zabývá možnostmi terapie gastrointestinálního stromálního nádoru – jednoho z prvních solidních nádorů, u kterého byla chemická a radiační léčba zcela vytlačena cílenou biologickou léčbou. Primární „target“ léčbou u pokročilého inoperabilního gastrointestinálního stromálního nádoru představuje imatinib mesylát. Kromě přehledu klinických studií a léčebných výsledků odpovídá i na kontroverzní otázky – iniciální dávka imatinibu, prediktivní faktory, které možná povedou ke standardní primární eskalaci dávky, dále otázka pokračování v léčbě i po dosažení kompletní remise. Článek také poukazuje na další možnosti pokračování v biologické cílené terapii i po selhání imatinibu – užití sunitinibu, nilotinibu, mTOR.

U pacientů s resekabilními jaterními metastázami kolorektálního karcinomu je zřejmá nutnost multimodální léčby, ne však vhodné kombinace metod a pozice neoadjuvance. Současná data: Existuje zatím nedefinovaná skupina pacientů, kteří mohou profitovat z neoadjuvantní léčby (vysoká hladina CEA, synchronní metastázy, velikost nad 5 cm a počet nad 2, pokročilé stadium primárního nádoru, dnes ještě nejasné molekulární prediktory, předpoklad obtížné velké resekce s krevními ztrátami, malý budoucí zbytek jater, předléčenost). Nebyl prokázán rozdíl mezi adjuvantním a neoadjuvantním režimem. Neoadjuvance by neměla trvat déle než 3 měsíce a více jak 6 cyklů. Stratifikace pacientů při zvažování neoadjuvance: 1. primárně dobře resekovatelní, 2. primárně hraničně resekovatelní, 3. primárně neresekovatelní, 4. pacienti s rizikem rychlé progrese do neresekability. Nutné je zvážit výše uvedené rizikové faktory. Závěr: Je zřejmá nutnost multidisciplinární prezentace pacienta (alespoň chirurg + onkolog). V průběhu neoadjuvance lze doporučit každý měsíc UZ jater + onkomarkery a fyzikální vyšetření k zachycení lokální progrese do neresekability a načasování operace před úplnou léčebnou odpovědí.

V minulosti bylo možné vyšetřit prostatu pouze palpačně a biopsie byla prováděna naslepo. Současná diagnostika karcinomu prostaty je založená na vyšetření prostaty per rectum a hodnocení hladiny prostatického specifického antigenu v séru. Byly vyvinuty postupy sonograficky cílené biopsie. Metody mají mnoho nedokonalostí i v případě, že se používají společně. Nízká senzitivita často vede k opakování biopsie. Jedinou možností jak překonat tuto nepříznivou situaci je objevování jiných metod detekce karcinomu prostaty.

Karcinom prostaty je jedním z nejčastějších nádorových onemocněním mužů. S rostoucím počtem diagnostikovaných karcinomů prostaty roste i počet nutných operací. Radikální prostatektomie u lokalizovaného karcinomu prostaty je metodou volby. Je to jediný léčebný postup, jehož přínos byl potvrzen randomizovanou prospektivní studií. Pokud je provedena zkušeným operatérem, má excelentní onkologické i funkční výsledky a minimum komplikací. V současné době nelze jasně upřednostnit jeden operační přístup před jiným. Role radikální prostatektomie a pánevní lymfadenektomie u pokročilých onemocnění se stále hledá.

Optimální léčba lokalizovaného karcinomu prostaty není přesně definována. Je možné použít radikální prostatektomii, zevní radioterapii, brachyterapii nebo v některých případech taktiku aktivního sledování. Intersticiální brachyterapie je jedním z přístupů, který se v posledních letech velmi rychle rozvíjí vlivem rozvoje ultrazvukem navigované technologie, nových radioizotopů a dokonalejšími plánovacími systémy. Je vynikající metodou k dodání vysoké dávky do prostaty při velmi nízkém procentu vážných komplikací. Brachyterapie může být provedena technikou trvalého zavedení radioizotopů do prostaty (permanentní aplikace) nebo technikou vysokodávkové dočasné brachyterapie. Obě metody je možné a v některých případech i vhodné kombinovat se zevní radioterapií. Nejlepší technika brachyterapie však není známá a její výběr závisí značně i na zkušenostech pracoviště. Kromě léčebných výsledků je velmi důležité znát i možné nežádoucí účinky léčby s ohledem na kvalitu života pacientů.

Určení správné diagnózy, vyhodnocení klinického stadia a prognostických faktorů u Hodgkinova lymfomu (HL) jsou základní předpoklady pro stratifikaci léčby pacientů. Cílem je dosáhnout maximální kontrolu tumoru při minimalizaci nežádoucích účinků léčby, především pozdních následků léčby. Pro určení klinického stadia před zahájením léčby je standardním vyšetřením počítačová tomografie (CT). Pozitronová emisní tomografie (PET) je nová metoda, která v úvodu umožňuje přesnější určení stadia a je významným přínosem pro hodnocení časné odpovědi na léčbu a celkové odpovědi po ukončení prvoliniové léčby. K rizikovým faktorům v časných stadiích HL patří masivní mediastinální tumor, extranodální postižení, vysoká sedimentace erytrocytů a počet postižených uzlinových lokalizací. V pokročilých stadiích HL se na posouzení prognózy používá mezinárodní prognostické skóre (IPS). Jeho význam v současné době snižuje PET vyšetření provedené po dvou cyklech chemoterapie, které má vysokou negativní i pozitivní prediktivní hodnotu.

Pro mladé pacientky s hormonálně dependentním karcinomem prsu je adjuvantní hormonální léčba klíčovou léčebnou komponentou, která zajistí nemocné významné zlepšení šance na úplnou úzdravu. Její správné složení i sekvence k ostatním léčebným modalitám (chemoterapie, radioterapie, biologická léčba) zajistí její maximální účinnost.