Fulltextové hledání

Systémová léčba karcinomu prostaty spočívá v podávání látek ovlivňujících primární nádor i metastatická ložiska. Jejím základem je hormonální léčba, doplněná o prevenci a terapii kostních změn a případnou chemoterapii. V článku je uveden souhrn současného stavu problematiky a možnosti použití jednotlivých způsobů léčby.

Karcinom ledviny (RCC) je nejmalignějším urologickým nádorem a Česká republika patří mezi země s největším výskytem karcinomu ledviny na světě. Významná část nemocných je stále ještě primárně diagnostikována až ve stadiu pokročilého onemocnění nebo k progresi dochází v průběhu dalšího sledování. První část článku je zaměřena na epidemiologická data, na současný pohled na molekulární patofyziologii rozvoje RCC, na obecné principy cílené biologické léčby, na význam cytoredukční nefrektomie při použití imunoterapie a na jednotlivé možnosti biologické léčby. Druhá část se věnuje postavení a integraci chirurgické léčby, případně dalších alternativních miniinvazivních technik léčby lokálně pokročilého či metastazujícího karcinomu ledviny (mRCC) při v současnosti používaných režimech cílené biologické léčby. Pozornost je věnována prognostickým kritériím a stratifikaci nemocných k jednotlivým režimům cílené biologické léčby. Základem léčby pokročilého onemocnění je komplexní léčba, integrující především chirurgické či nové miniinvazivní ablační techniky s léčbou systémovou. Mezi největší pokroky léčby u generalizovaného onemocnění patří v posledním období biologická léčba s použitím preparátů sunitinib (Sutent®) a sorafenib (Nexavar®), které jsou považovány za léky první volby v I. a II. linii léčby generalizovaného RCC a statisticky významně prodlužují přežití nemocných. Kromě tradičních preparátů pro systémovou imunoterapii, kterými jsou interferon-α (INFα) a interleukin 2 (IL-2) se stále více uplatňují i další preparáty pro cílenou systémovou léčbu. Jedná se například o bevacizumab (Avastin®), temsirolimus či everolimus. V minulosti prakticky neléčitelné kostní metastázy jsou v posledních letech rovněž příznivě ovlivnitelné. Jako nový zlatý standard se v prevenci a léčbě skeletálních komplikací (SREs) používá zoledronát (Zometa®), který signifikantně snížuje riziko kostních komplikací. Článek upozorňuje na současné trendy léčby a péče o nemocné s pokročilým a generalizovaným karcinomem ledviny.

Sestra v nefrologickej ambulancii spolu s lekárom vytvárajú priestor pre pacienta pri osvojení si nových vedomostí, poznatkov, nadobudnutí zručností, vytváraní hodnotových, postojových, emocionálnych, vôľových štruktúr vedúce k dosiahnutiu pozitívnej zmeny jeho správania.

Podávání parenterálních léčiv je historicky nastartováno objevem krevního oběhu v roce 1628, o necelých třicet let později již začínají pokusy s vlastní parenterální aplikací rozličných roztoků. Od počátku minulého století se postupně rozvíjelo parenterální podávání léčiv, elektrolytů a glukozy. V průběhu šedesátých let minulého století jsou již popisovány první racionální experimenty s intravenózní výživou, v sedmdesátých letech sledujeme první komerční parenterální přípravky aminokyselin a tukových emulzí. Ve stejném období se světově rozvíjí koncepce parenterální výživy, včetně domácí. V dalších letech dochází k optimalizaci a technologickému zlepšování, zavádění nových typů tukových emulzí. Také v ČR od 70 let dokumentujeme vývoj aminokyselinových roztoků a tukových emulzí, z nichž celá řada byla uvedena na trh, kde zejména aminokyselinové roztoky získaly značnou oblibu.

Pacient dlouhodobě léčený klozapinem byl přijat pro relaps paranoidní schizofrenie s masivní psychotickou symptomatikou. Dále u něj byla zjištěna leukopenie. Byla nutná léčba antipsychotikem, zároveň trvalo riziko progrese leukopenie. Po nasazení aripiprazolu odezněla psychotická symptomatika i život ohrožující stav.

Článek nabízí přehled současných možností chemoterapie a hormonální léčby karcinomu prsu. Neoadjuvantní chemoterapie je indikována hlavně u nádorů s negativními hormonálními receptory. Doporučená je kombinace antracyklinů a taxanů. Přínos taxanů v adjuvantní léčbě je hlavně u pacientek s vyšším rizikem relapsu. Součástí adjuvantní hormonální léčby postmenopuazálních pacientek by měla být léčba inhibitory aromatázy, u premenopuazálních pacientek je standardem tamoxifen. Nejúčinnějšími cytostatiky v léčbě metastatického karcinomu prsu jsou antracyklíny a taxany. Při výběru cytostatik je nutné zvažovat jejich toxicitu a preference pacientky.

Vyšetřování nádorových markerů a dalších laboratorních parametrů v séru, plazmě nebo tkáních pacientů s maligními diagnózami je sumarizováno z pohledu klinické onkologie vzhledem k jejich validitě (senzitivitě, specifičnosti), biologickému poločasu, načasování vyšetření i použití v rámci doporučení mezinárodních pracovních skupin pro nádorové markery. Jsou prezentovány správné indikace a individuální charakteristika jednotlivých nádorových markerů, stejně jako výhledově perspektivní metody.

Pacienti se solidními nádory (karcinom prsu, prostaty, plic, renální karcinom a další) a kostními metastázami mají vysoké riziko vzniku kostních příhod. Kostní příhody snižují funkční nezávislost a kvalitu života pacientů a navíc jejich výskyt koreluje s délkou přežití. Bisfosfonáty (BP) jsou základem léčby kostních metastáz u pacientů se solidními nádory. Léčba bisfosfonáty navíc hraje důležitou roli v zachování zdravých kostí u pacientů s karcinomem prsu nebo prostaty, u kterých došlo k úbytku kostní hmoty v důsledku ablativní hormonální terapie nebo chemoterapie. Současné preklinické a první klinické údaje potvrzují také protinádorovou účinnost některých bisfosfonátů, která posouvá současné postavení bisfosfonátů v paliativní léčbě v léčbu kurativní.

Vyšetřování nádorových markerů a dalších laboratorních parametrů v séru, plazmě nebo tkáních pacientů s maligními diagnózami je sumarizováno z pohledu klinické onkologie vzhledem k jejich validitě (senzitivitě, specifičnosti), biologickému poločasu, načasování vyšetření i použití v rámci doporučení mezinárodních pracovních skupin pro nádorové markery. Jsou prezentovány správné indikace a individuální charakteristika jednotlivých nádorových markerů, stejně jako výhledově perspektivní metody.

Folikulární lymfom (FL) představuje nejčastější indolentní ne-hodgkinův lymfom. Přestože je stále považován za nevyléčitelné onemocnění, u pacientů s pokročilou chorobou bylo aktuálně zaznamenáno prodloužení celkového přežití. Mezinárodní prognostický index pro FL (FLIPI) je robustní prognostický nástroj, jehož platnost byla potvrzena i v éře rituximabu. FLIPI, biologické proměnné a histologický grading mohou pomoci diferencovat pacienty s vysokým rizikem časného návratu FL respektive časné transformace. Tyto nástroje také usnadní možnost rozpoznat, kteří pacienti s pokročilým avšak asymptomatickým onemocněním by měli být ihned léčeni, a kteří pouze sledováni („watch and wait“ strategie). Rituximab podstatně změnil léčebné postupy u folikulárního lymfomu, přičemž největší přínos je patrný v kombinační léčbě s chemoterapií a v zavedení udržovací léčby pro relabující nemocné. Problémem zůstává rekurentní či rezistentní choroba (včetně FL refrakterního k rituximabu), v tomto případě je jako standardní léčba indikována radioimunoterapie, autologní nebo alogenní transplantace kostní dřeně.

Cílená biologická léčba u pacientek s karcinomem prsu patří mezi velmi účinné metody léčby. Jedním z prvních preparátů znamenajících průlom v léčbě nádorů prsu je Herceptin® (trastuzumab). Tato specifická protilátka je efektivní u pacientek s maligními nádory prsu se zvýšenou expresí epidermálního růstového faktoru HER 2. U tohoto tzv. HER-2 – pozitivního typu nádoru trastuzumab specificky blokuje HER-2 receptor, tím dochází k zastavení růstu nádoru, eventuálně i k jeho regresi. V následujícím textu je popsán případ mladé pacientky, u které byl aplikován Herceptin® předoperačně společně s chemoterapií.

Nealkoholická steatóza jaterní v širším pojetí (NAFLD) je celosvětově nejrozšířenější příčinou chronické elevace jaterních enzymů při absenci alkoholového abúzu (resp. při denním příjmu alkoholu, který nepřesahuje 20 g čistého alkoholu). Pro stanovení diagnózy je nutno vyloučit jakékoliv jiné onemocnění jater. Jedná se o komplexní pojem zahrnující v sobě několik klinických podjednotek – prostou steatózu jaterní, nealkoholickou steatohepatitidu, jaterní fibrózu, jaterní cirhózu – ta může progredovat do jaterního selhání. Jindy se na jejím podkladě rozvine hepatocelulární karcinom. NAFLD je často spojena s inzulinovou rezistencí a se znaky metabolického syndromu. Přítomnost NAFLD odráží koexistenci řady kardiovaskulárních rizikových faktorů a sama tak signalizuje zvýšené kardiovaskulární riziko. Rozvoji NAFLD lze zabránit komplexní preventivní a léčebnou péčí.

Zložitosť topografických vzťahov chrbtice, miechy a miechových nervov je dôsledkom nesúladu rastu chrbtice a miechy, ktorá zaostáva v raste od tretieho embryonálneho mesiaca. Miecha siaha len po hornú časť driekovej chrbtice a miechové nervy prebiehajú v chrbticovom kanáli šikmo nadol. Segmenty miechy, ktoré boli pôvodne uložené vo výške zodpovedajúcich stavcov, sú uložené vyššie ako telá stavcov. Od úrovne druhého driekového stavca nadol v chrbticovom kanáli sú už len miechové korene pripomínajúce vzhľadom konský chvost (cauda equina). Oproti pomerom v intrakrániu je odlišná aj morfológia epidurálneho priestoru a venóznej drenáže.

Zhoršení aktivit denního života (ADŽ) pacientů s Alzheimerovou nemocí (AN) lze zjišťovat vhodnými dotazníky ADŽ. V předkládané práci představujeme českou verzi mezinárodně používaného a doporučovaného Dotazníku soběstačnosti DAD-CZ, který jsme vytvořili překladem anglické originální škály The Disability Assessment for Dementia. Dotazník obsahuje 17 položek běžných základních aktivit ve 4 oblastech (hygiena, oblékání, kontinence a jedení), 18 položek instrumentálních aktivit v 5 oblastech (příprava jídla, telefonování, chození ven a pobyt venku, finance a korespondence, léky) a 5 položek týkajících se volného času a domácích prací. Každou položku lze dále zařadit do jedné ze tří kategorií: iniciace, naplánování a zorganizování a správné provedení činnosti. Pečovatelé posoudili ADŽ tímto dotazníkem u 42 pacientů s pravděpodobnou AN, u nichž jsme současně zjišťovali kognitivní výkonnost pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE 17 ± 6 bodů). Vyplněním DAD-CZ lze zjistit obvykle za 5–10 minut míru zvládání ADŽ, které nezávisely na věku, vzdělání či pohlaví pacientů. ADŽ podle DAD-CZ významně souvisely s MMSE (Spearmanovo r = 0,5; p = 0.001). Dotazník DAD-CZ rozšiřuje možnosti strukturovaného hodnocení základních a instrumentálních ADŽ u pacientů s demencí vč. AN v České republice.

Léky produkované molekulárními biotechnologiemi, tzv. biologika, se odlišují od starších chemických substancí. Jednak se jedná o proteiny (monoklonální protilátky nebo fúzované proteiny) s odlišnou farmakokinetikou i odpovědí na léčbu. Jejich unikátní mechanizmus účinku vede k manifestaci specifických nežádoucích účinků léčby, což je dáno jejich schopností neutralizovat specifické imunitní procesy. Strategie blokády tumor nekrotizujícího faktoru alfa představuje významnou novou skupinu biologických léků určených k léčbě revmatoidní artritidy (RA), ankylozující spondylitidy, Crohnovy nemoci, ulcerativní kolitidy, psoriázy a psoriatické artritidy. Použití biologických léků se stále rozšiřuje. Další biologické léky jakon rituximab, abatacept a tocilizumab jsou v léčbě RA schváleny jako léky převážně druhé linie vhodné při neúčinnosti anti TNF léčby.

Při stoupající incidenci karcinomu prsu stoupá jeho prevalence. Na tomto příznivém faktu se podílí bezesporu i lepší léčebné možnosti. Zavedení taxanů do adjuvantní chemoterapie prodlužuje přežívání pacientek. U postmenopauzálních pacientek jsou přínosem inhibitory aromatazy. Účinnější léčebné možnosti jsou i u metastatického karcinomu prsu. Nové cytostatika a jejich kombinace dosahují lepší léčebné odpovědí a prodlužují přežívání pacientek.

Zásady osobní hygieny, oblékání a životospráva mají u dívek a chlapců specifický význam. Jsou rozdílné v jednotlivých životních obdobích a zejména u dívek souvisí s hormonálními změnami v průběhu životních období. Na základě těchto změn dochází ke vzniku onemocnění závislých na přítomnosti nebo nepřítomnosti estrogenů. Hygiena zevního genitálu u chlapců je většinou spojena s potížemi s péčí o předkožkový vak. Při postupném odlučování vnitřního listu předkožky od glandu může přechodně dojít k obtížím s hygienou a rozvoji balanoposthitis. Jejím důsledkem může být následná jizevnatá fimóza, která může být i záležitostí vrozenou, stejně jako hydrokéla. Zásadou je poučit rodiče již v novorozeneckém období o správné péči o zevní rodidla dívek i chlapců. Získání správných hygienických návyků již v dětství a jejich dodržování po celý život je velmi důležité. Předchází riziku vzniku infekcí vnitřního genitálu a možné následné neplodnosti.

Hyperaktivní měchýř (overactive bladder – OAB) je chronické a značně obtěžující onemocnění postihující dolní cesty močové. Obtížemi tohoto charakteru trpí přes 16 % populace. U většiny onemocnění nejsme schopni přesně stanovit příčinu jejich vzniku. Jde o komplex symptomů, které charakterizují typické projevy. V současnosti je standardizována alespoň diagnostika a léčba pacientů s OAB. Posuzování závažnosti obtíží a jejich stratifikace se neustále mění, poslední platná terminologie ICS je z roku 2002.

Infekce lidským papilomavirem (human papillomavirus – HPV) patří mezi nejčastější sexuálně přenosné infekce (STD). HPV je zodpovědný za vznik řady epiteliálních lézí, především v anogenitální oblasti, nejznámější jsou condylomata accuminata. Některé typy HPV mohou způsobit vznik dysplastických slizničních změn a následných malignit urogenitálního traktu (karcinom děložního čípku, anální karcinom, karcinom penisu a vulvy). Diagnostika viditelných lézí je snadná již podle vzhledu, subklinické léze si můžeme ozřejmit pomocí testu s kyselinou octovou. Nejspolehlivější diagnostickou metodou je metoda PCR. U pacientů léčíme pouze viditelné léze, subklinické stavy neléčíme a ani se nesnažíme o eradikaci virů ze tkání. Na makroskopické léze můžeme aplikovat léky s cytotoxickým nebo antivirovým účinkem, nebo je lze odstranit pomocí laseru, kryoterapie a/nebo chirurgicky excidovat či snést ostrou lžičkou. Prevencí proti infekci HPV je očkování.

Flexibilní ureterorenoskopie (URS) s užitím HoYAG laseru a nitinolových extrakčních košíků umožňuje účinně léčit konkrementy ve všech částech dutého systému ledviny. Smyslem článku je prezentace efektivity a bezpečnosti flexibilní URS v léčbě malých a středně velkých konkrementů v ledvinné pánvičce a kališích. Prezentujeme výsledky léčby 46 pacientů, operovaných touto metodou na našem pracovišti.

Uvádíme případ dlouhotrvajícího priapizmu u 32letého muže, který byl úspěšně léčen konzervativně.

Karcinomy pánevních orgánů spolu se dvěma stovkami sarkomů pánve představují v České republice každoročně bezmála 15 tisíc nových případů zhoubných nádorů, skoro 30 % všech život ohrožujících malignit. Přestože jde o problematiku rozdělenou mezi obory gastroenterologie, abdominání onkochirurgie, onkologické gynekologie a urologie, je zde celá řada aspektů, které musejí být řešeny víceoborově a společně, zejména jde-li o nádory pokročilejší a řešení komplikací společných s nádorovou progresí či léčbou. Integrovaný přístup vyžaduje jak diagnostika endoskopickými, zobrazovacími a laboratorními metodami, tak kombinovaná léčba zahrnující operativu, radioterapii i chemoterapii. Významnou a onkology nezřídka přehlíženou oblastí je optimální zajištění močové i střevní derivace, ovšem i předcházení místním komplikacím a jejich operační řešení. Protože pánevní onkologie se stěží vyvine v samostatnou oborovou specializaci, je povinností zejména komplexních onkologických center organizovat diagnosticko-léčebnou součinnost na bázi víceoborové týmové spolupráce. V článku jsou pojmenovány hlavní aspekty, požadavky i problémy této spolupráce.

Léčba nemalobuněčného karcinomu plic vykázala zavedením léků 3. generace v 90. letech velký pokrok, nicméně standardní cytostatická léčba už dále výraznější zlepšení léčebných výsledků nevykazuje a nejspíše se dostala na hranice svých možností. Výzkum se proto zaměřuje na léky, které cíleně reagují s molekulami buněčného signálního systému buď přímo nádorových buněk, nebo blokují tvorbu cév v nádoru. Vedle odlišného mechanizmu účinku se od standardní chemoterapie liší i příznivějším spektrem nežádoucích účinků. Do praxe zatím byl zaveden a v EU registrován erlotinib, gefitinib a bevacizumab. V různé fázi klinického výzkumu jsou desítky dalších léků.

Kmenové buňky pro své unikátní vlastnosti sebeobnovy a diferenciace představují naději pro léčbu celé řady závažných onemocnění, včetně kardiologických (zejména infarktu myokardu a srdečního selhání). Kmenové buňky lze rozdělit na dva základní typy definované svým původem: embryonální a somatické. Zatímco využití prvního typu je v klinické medicíně blokováno řadou problémů etických, náboženských, právních, ale i technických, aplikace druhého typu buněk nenaráží na tyto potíže. Zejména v posledních pěti letech bylo možné sledovat narůstající počet klinických studií zabývajících se aplikací somatických kmenových buněk při poškození myokardu. Většina studií sice prokázala signifikantní benefit celulární terapie pro pacienta, avšak výsledky nebyly zpravidla natolik přesvědčivé, aby vedly ke klinické aplikaci těchto technologií. Příčinou zřejmě byl pokus o rychlé klinické využití metody, jejíž patofyziologický mechanizmus není dosud znám. A tak nám nezbývá, než se vrátit do oblasti experimentální medicíny a krok po kroku analyzovat principy regenerace myokardu pomocí kmenových buněk. Současné experimenty in vitro a na zvířecích modelech dávají naději, že využití kmenových buněk v kardiologii bude brzy reálné.

Minimálně intervenční diagnostické výkony v prsní žláze se staly standardem v mamární diagnostice. Cílem předoperačních biopsií je snížení počtu chirurgických diagnostických excizí a současně úplná diagnostika, která vede k individuálnímu plánování léčby („terapeutic tailoring“). Vedle již standardních core biopsií se v několika vybraných screeningových centrech v České republice provádí mamotomie čili vakuem asistovaná biopsie prsní žlázy. Přínosem obou metod je navýšení předoperační diagnostické přesnosti v určování histologické podstaty především palpačně negativních lézí, které jsou objeveny v procesu screeningového zobrazování prsní žlázy. Dalším přínosem předoperačních biopsií v obecné rovině je ověřování nejasných nálezů v mamografii a eventuální následné ultrasonografii. Zpřesněním diagnostiky prsní žlázy pomocí předoperačních biopsií se snižují počty otevřených chirurgických biopsií, které bývaly ještě nedávno hlavním diagnostickým postupem k potvrzení histologie podezřelé léze. Se standardním zavedením předoperačních biopsií a především mamotomií, dochází k dalšímu zvyšování počtů diagnostikovaných neinvazivních stadií karcinomů – z toho vyplývá přímý dopad kvalitně využívaných technologií na snižování úmrtnosti na malignomy prsu.

Suplementace testosteronu je indikována pouze u mužů s definovaným onemocněním varlat, hypofýzy nebo hypothalamu. Hraniční hodnoty suplementace testosteronem jsou pro jednotlivé symptomy, potíže či tkáňové dysfunkce ohraničeny jen neostře. Mohou být odlišné u různých lidí. Při podávání testosteronu je třeba vyhnout se suprafyziologickým hodnotám, podávání má být fyziologické. Monitorace stavu prostaty a sledování hematokritu jsou při terapii testosteronem nanejvýše důležité. Nové možnosti léčby by se měly vyhnout stimulaci prostatické tkáně, ale přitom by měly udržovat pozitivní efekt androgenní stimulace v jiných orgánech (nálada, sexuální funkce, stav kostí). Velmi důležitá je dobrá komunikace mezi lékařem a pacientem, jen pak může být očekávaný prospěch z léčby realistický.

Anti-Aging medicína je nově vzniklá lékařská specializace, která využívá nejmodernějších diagnostických a terapeutických metod s cílem zpomalení procesu stárnutí lidského organizmu. Vyšetřování potravinových intolerancí je jednou z metod, která má významné využití také v dermatologii. Součástí Anti-Aging medicíny jsou Funkční potraviny a Nutrikosmetika, které zaznamenaly v současné době velký rozvoj a zájem o ně v budoucnu pravděpodobně stále poroste.

Tromboembolická nemoc je jednou z hlavních příčin smrti v průmyslových zemích. Článek přehledně popisuje rizika tromboembolické nemoci v různých oblastech medicíny a ukazuje možnosti účinné prevence.

Autoři srovnávají možné účinky různých skupin mastných kyselin (nasycených, monoenových, polyenových a trans izomerů mastných kyselin) v organizmu. Článek obsahuje doporučení pro příjem tuku ve výživě a stručný přehled složení mastných kyselin ve vybraných živočišných tucích a rostlinných olejích. Rovněž jsou komentovány změny v obsahu trans izomerů mastných kyselin v margarínech, pokrmových tucích a dalších potravinách.

Virové bradavice patří mezi nejčastější virová onemocnění kůže a jsou letitým problémem v celé populaci. V článku je uveden přehled projevů a možnosti jejich léčby.