Fulltextové hledání

Perorální nutriční supplementy jsou kompletní směsi makronutrientů a mikronutrientů, které jsou dnes dostupné většinou v tekuté formě k okamžitému použití. Většina autorů shodně potvrzuje, že v době onemocnění tyto přípravky signifikantně zvyšují příjem energie a živin nad rámec samotné dietní rady, aniž by docházelo k potlačení příjmu stravy. Metaanalýzy řady randomizovaných studií u různých skupin nemocných poskytují silné doklady o efektu této formy nutriční podpory v podobě snížení výskytu komplikací, zkrácení doby hospitalizace a v mnoha případech i snížení mortality. Důkazy jsou nejsilnější pro akutní onemocnění, u starších pacientů, podvyživených nemocných a také v perioperační péči. Perorální nutriční supplementy představují jednoduchý a účinný způsob léčby malnutrice v různých situacích, což se dnes již odráží v doporučeních mnoha standardů. V budoucnu bude třeba stanovit optimální načasování této formy nutriční podpory a optimální složení přípravků u různých typů onemocnění a potvrdit jejich vliv na funkční ukazatele a na klinické výsledky léčby pomocí randomizovaných klinických studií.

Praktický lékař se s lidmi závislými na psychoaktivních látkách setkává častěji, než by odpovídalo jejich zastoupení v populaci. Mnozí závislí neodpovídají vzhledem ani věkem obvyklým představám. Podáváme přehled některých zdravotních rizik drogové závislosti a některé typické příznaky. Popisujeme také krátkou intervenci v ordinaci praktického lékaře a zvládání akutních stavů.

Onemocnění štítné žlázy jsou po diabetes mellitus druhou nejčastější endokrinní chorobou v populaci a počty diagnostikovaných případů v ordinacích praktických lékařů stále stoupá. Nejčastěji se lékař setkává s pacienty s příznaky poruch funkce štítné žlázy ve smyslu hyper- a hypotyreózy a s pacienty se zvětšenou štítnou žlázou – strumou. Tento článek je zaměřen na postupy při diagnóze tyroidální dysfunkce a na její léčbu, která v nekomplikovaných případech může být poskytována praktickým lékařem nebo internistou.

Zavedení monitoringu glykemického stavu (samostatné kontroly diabetu) nám umožňuje mapovat obraz denních aktuálních hladin glukózy a je součástí „selfmanagementu diabetu“ – moderního přístupu v komplexní léčbě, kde nemocný s diabetem hraje významnou aktivní roli nejen ve sledování parametrů kompenzace, ale sám i adekvátně reaguje na naměřené hodnoty úpravou terapie. Zlepšením kompenzace diabetu se tak snižuje riziko rozvoje akutních i pozdních komplikací diabetu. Monitoring glykemického stavu je postaven zvláště na stanovení glykemie nalačno, glykemie postprandiální a glykovaného hemoglobinu. Proto je těmto vyšetřením věnována zvláštní pozornost, především však selfmonitoringu glykemie. Selfmonitoring je definován jako sledování vlastních metabolických a ostatních parametrů diabetu a je nezbytnou a nenahraditelnou podmínkou dlouhodobě udržitelné optimální kompenzace DM1T. Předpokladem je adekvátní reakce pacienta samostatnou úpravou léčby. Stanovení glykemie při změně zdravotního stavu a další monitorace glykemie umožní včasný záchyt a umožní zahájení léčby akutních komplikací – především hypo- a hyperglykemie. Významnou úlohu hraje selfmonitoring i u nemocných DM2T – zvláště léčených inzulinem, které rovněž učíme, jak na naměřené hodnoty reagovat úpravami stravovacího, pohybového a léčebného režimu, a tak dosáhnout co nejlepší kompenzace diabetu.

Vakcíny proti klíšťové encefalitidě jsou inaktivované bez stopy živých virů. I když vakcinační kmeny byly získány pro obě komerčně dostupné vakcíny odlišně, zachovávají si vysokou antigenní homologii, tj. imunitní odpověď je kvalitativně stejná. Vakcíny se dodávají v dětské a dospělé verzi. Rychlá dynamika imunitní odpovědi po očkování vede k ochraně každého druhého očkovance již po podání první dávky vakcíny. Vysoká séroprotekce se dostavuje u většiny očkovaných osob (> 95 %) do 14 dní po podání druhé dávky vakcíny. Druhou dávku vakcíny FSME-Immun je možné podávat ve zkráceném schématu již v intervalu 10–16 dní. Zrychlené schéma očkování s vakcínou Encepur vyžaduje podat 3 dávky v 0., 7. a 21. dni. Obě tato alternativní schémata ke standardnímu konvenčnímu schématu (tj. druhá dávka po 1–3 měsících a třetí dávka po 5–12 měsících) se zakončují podáním jedné dávky do 12 měsíců po podání předchozí dávky. Klinická protektivní účinnost tohoto očkování je mimořádná, neboť dosahuje konzistentně více než 97 %. Ochrana vůči klíšťové encefalitidě je aktivně zprostředkována protektivními neutralizačními protilátkami a pasivně imunologickou pamětí, která se indukuje souběžně s tvorbou imunitní odpovědi. Bohužel relativně krátkodobá inkubační doba onemocnění neumožňuje spoléhat jen na imunologickou paměť, ale vyžaduje aktivní přítomnost protektivních protilátek. Imunologická paměť hraje významnou roli při jejich obnově po posilujícím očkování (booster dávka vakcíny FSME-Immun se podává po 3–5 letech, zatímco vakcína Encepur výhradně jen po 3 letech).

Defekt septa komor (ventricular septal defect VSD) v dospělosti patří k málo častým, nově diagnostikovaným zkratovým vadám. Vrozené VSD jsou dlouhodobě řešeny již v dětství chirurgicky nebo v poslední době katetrizačně. Získané VSD tvoří většinou poinfarktové defekty, jejichž počet klesl zavedením trombolytické léčby a akutní angioplastiky. Rozebíráme základní anatomické, funkční, diagnostické a terapeutické postupy u dospělých pacientů s tímto onemocněním. Jsou popsány principy a postup při katetrizačních uzávěrech defektů­.

Fibrilace síní (FS) je spojená se zvýšeným rizikem vzniku tromboembolické cévní mozkové příhody (CMP). Ischemická CMP u pacientů s FS má těžší průběh než CMP u pacientů bez FS. Základem současné prevence CMP při FS je antikoagulační léčba, ačkoli má mnoho nevýhod a nesnižuje výskyt CMP na úroveň populace bez FS. Trvalý sinusový rytmus je nejlepší prevencí tromboembolické CMP, avšak efektivita antiarytmik je v tomto směru nízká. Katetrová ablace je mnohem účinnější metodou dlouhodobého odstranění FS ve srovnání s léčbou antiarytmiky, zatím však nejsou data z prospektivních randomizovaných studií o tom, jak se tato skutečnost promítá do snížení výskytu tromboembolických komplikací. Přesto výsledy studií s velkými počty pacientů ukazují, že úspěšná ablace je ve srovnání s antiarytmiky spojená se signifikantní redukcí tromboembolických komplikací a že se po ablaci i po vysazení warfarinu vrací výskyt tromboembolických komplikací na úroveň populace bez FS.

Objev prostatického specifického antigenu (PSA) a jeho zavedení do klinické praxe znamenaly revoluci v detekci a léčbě karcinomu prostaty. Bez ohledu na celkový přínos PSA je kliniky neustále diskutováno jeho postavení jako jediného markeru karcinomu prostaty. Jsou diskutovány pomocné faktory PSA a přínos jeho molekulárních izoforem. Prekurzorové formy PSA jsou spojeny s přítomností a biologickým chováním karcinomu prostaty. Do budoucna lze předpokládat prudký rozvoj nádorových markerů karcinomu prostaty s využitím malého panelu markerů pro přesnou diagnostiku a sledování pacientů s karcinomem prostaty. Lze předpokládat, že PSA resp. jeho izoformy budou součástí tohoto panelu.

Sexuální dysfunkce a poruchy fertility jsou u mužů s epilepsií časté. Podílí se na nich vlastní epileptické onemocnění, antiepileptika i faktory psychologické a sociální. V minulosti byla věnována pozornost těmto poruchám u žen, v posledních letech přibyly nové poznatky v této oblasti i u mužů. Je popisován vliv epilepsie na hypotalamo-hypofyzární funkční osu a jednotlivé reprodukční hormony i vliv antiepileptik především cestou indukce či inhibice jaterních enzymů, a tím ovlivnění sérových hormonálních hladin.

Pokroky molekulární biologie významně rozšířily znalosti o vlastnostech probiotik a jejich terapeutických možnostech. V současnosti jsou k dispozici kromě nativních probiotik také probiotika rekombinantní a chimérická. Tato probiotika vytvářejí další terapeutické možnosti, jako jsou in-situ syntéza, sekrece a cílená aplikace biologicky aktivních molekul nebo vazba mikrobiálních toxinů na chimérickém lipopolysacharidu saprofytických mikrobů. Experimentální práce však značně předstihly klinické aplikace. V těchto je třeba přejít od obecné koncepce příznivého účinku probiotik k stanovení specifických účinků definovaných probiotických kmenů ve specifických situacích. V současné době jsou probiotické preparáty na trhu převážně jako potravinové doplňky, u nichž není vyžadována terapeutická účinnost. Možnosti probiotické terapie však vyžadují, aby byla vytvořena kritéria pro probiotická léčiva, což umožní další rozvoj této terapie v klinických oborech. V současné době jsou řešeny v souvislosti s probiotickou terapií některé další otázky jako možnost přenosu genotoxických a cytotoxických substancí, genů antibiotické rezistence, aplikace v neonatálním a perinatálním období nebo u imunosuprimovaných a polymorbidních jedinců. Výsledky těchto studií umožní využít potenciál probiotické terapie při zachování vysokého stupně její bezpečnosti.

Dnešní endoskopické techniky zobrazují velice precizně povrch sliznice trávicího traktu do velmi jemných detailů. Nicméně nedokáží zobrazit povrch vyšetřované oblasti do morfologických jemností. Proto se v posledních letech rozvíjejí techniky tzv. endoskopické mikroskopie – mezi ně řadíme endoskopickou cytoskopii a konfokální laserovou endomikroskopii. Obě mikroskopické endoskopické metody mohou in vivo souběžně s rutinním endoskopickým vyšetřením zobrazit příslušnou oblast včetně pozorování jejich histologických struktur. To může pomoci v rychlejší a přesnější diagnostice, pravděpodobně k menšímu počtu biopsií a použití této techniky u nemocných, kde nelze provést biopsii.

Pro léčbu diabetu 2. typu máme dnes k dispozici účinná antidiabetika (metformin, deriváty sulfonylurey, glitazony, akarbózu) a brzy přibudou další ze skupiny inkretinových mimetik. U antidiabetik je kromě antihyperglykemického efektu vždy uváděn zejména efekt na hmotnost a jiné efekty nebyly prezentovány. Dnes však existuje mnoho důkazů, že antidiabetika mají i další efekty na složky metabolického syndromu – hypertenzi, dyslipidemii i obezitu. I u antidiabetik si tedy musíme zvykat na skutečnost, že je důležité přihlížet ke komplexnějším efektům, než je pokles glykemie, a zvažovat zejména cévní účinky a ovlivnění lipidů a krevního tlaku.

Skutečnost, že diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě až 20 % osob a dalších 20 % trpí porušenou glukózovou tolerancí, způsobuje, že jde o klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. U seniorů jde převážně o DM typu 2 (nad 70 roků až 95 %). Hyperglykemie může být mírná a obvykle i asymptomatická; může existovat řadu let, aniž by byla zjištěna. Ve stáří, i když bude dost vysoká, může vyvolávat atypické a nespecifické symptomy. Diagnostika spočívá ve stanovení krevního cukru. Akutní komplikace typické pro vyšší věk představují těžká hypoglykemie (riziko cévních komplikací) a hyperosmolární neketoacidotické kóma. Pozdní komplikace budou zahrnovat především: makrovaskulární – srdeční infarkt, iktus, ischemickou chorobu dolních končetin; dále mikrovaskulární – retino-, nefro- a neuropatii a obecně predispozici k infekcím. Prognóza DM ve stáří kolísá podle stupně kompenzace a kontrol koexistujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční (tj. hypertenze, dyslipidemie). Dále článek charakterizuje některá specifika cukrovky ve stáří z hlediska epidemiologie, etiopatogeneze a klinického obrazu.

Od doby, kdy Stein a Leventhal v roce 1935 publikovali svůj popis 7 žen s amenorheou, hirsutizmem, obezitou a charakteristickými cystami na vaječnících (PCO), uplynula řada let. Šlo tehdy o jeden z prvních popisů komplexu fenotypických projevů, jež nazýváme syndromem polycystických ovarií (PCOS). V průběhu let se ukázalo, že PCOS je jedním z nejčastějších endokrinních onemocnění u žen ve fertilním věku. Nejde o přesně vymezenou chorobu, ale syndrom s různorodými fenotypickými manifestacemi. Je charakterizován poruchami ovulace (klinicky amenorhea nebo oligomenorhea), hyperandrogenemií, která se klinicky může projevovat hirsutizmem, akné nebo alopecií a charakteristickým nálezem cyst při sonografii ovarií. Často je provázen obezitou, hyperinzulinemií, inzulinorezistencí, dyslipidemií. PCOS má dopad na ženu po celou dobu jejího života – a to svými vlivy na reprodukci, metabolizmus a kardiovaskulární systém. Vzhledem k prevalenci tohoto onemocnění u žen ve fertilním věku (podle různých studií 6–15 %) je věnována pozornost etiologii, patogenezi a zejména pak terapii tohoto onemocnění. Přes řadu poznatků z poslední doby stále chybí dostatek informací, které by vysvětlily různorodost projevů PCOS. Stejně tak nemáme k dispozici data ze studií, které by splňovaly kritéria EBM (evidence based medicine – medicíny založené na důkazech) a řešily otázku terapie. V současnosti doporučujeme ženám s PCOS mimo redukci hmotnosti u obézních hormonální antikoncepci a antiandrogeny. V poslední době přibývá údajů o terapeutickém využití metforminu a glitazonů.

Primární (AL) amyloidóza a s ní asociované orgánové postižení má vliv na délku a kvalitu života nemocných. Jedním z nejsilnějších prognostických ukazatelů je právě postižení srdce. Stanovení závažnosti kardiálního postižení a rovněž i vedení léčby je velmi složité, vyžadující spolupráci odborníků více medicínských oborů.

Mechanizmus účinku cielenej liečby sa líši od účinku tradičnej chemoterapie. Tradičné cytostatiká zasahujú všetky rýchlo deliace sa bunky, nádorové i nenádorové. Cielená liečba, na rozdiel od nich, inhibuje proliferáciu nádorových buniek ovplyvnením špecifických molekúl potrebných pre rast a proliferáciu molekúl. Najčastejšie molekulárne ciele využívané v klinike sú povrchové antigény, vasoendoteliálny rastový faktor, receptor pre epidermoidný rastový faktor a niektoré geneticky presne definované molekulárne abnormality. Cielená liečba, ktorá pozostáva z monoklonálnych protilátok a malých molekúl, zásadne ovplyvnila liečebné výsledky niektorých malignít. Vedľajšie účinky cielenej liečby sú vo všeobecnosti menšie ako vedľajšie účinky tradičných cytostatík, i keď s jej podávaním je spojená závažná toxicita, ako kardiálne zlyhávanie, hypertenzia, trombóza, proteinúria a akneiformný rash. S používaním cielenej liečby sa otvorili i nové otázky o biológii nádorovej choroby a o možnostiach individualizácie protinádorovej liečby.

Dráždivý tračník (IBS) je jedním z nejčastějších funkčních onemocnění, kterým podle některých údajů trpí 10 až 20 % světové populace. Diagnostika je v současné době postavena na Římských kriteriích II nebo III. Klíčovým pro úspěšnou léčbu je vztah nemocný – lékař. Asi 70 % IBS probíhá pod obrazem lehké formy. V takovém případě většinou vystačíme s nefarmakologickým přístupem, tj. úpravou životního stylu, dietou, psychologickou pomocí nebo intermitentním podáváním spazmoanalgetik. U středně těžkých a těžkých forem IBS je nutná farmakologická léčba tj. spazmoanalgetika, léčba průjmu nebo zácpy, psychofarmaka event. léčba ve speciálních poradnách. V současné době je řada látek ve stadiu klinických zkoušek, od kterých se očekává příznivý účinek nejen symptomatický, ale i kauzální.

Článek podává souhrnný přehled o metodách a přípravcích hormonální antikoncepce dostupných v současnosti na našem trhu, jejich vlastnostech, kontraindikacích, spolehlivosti a příznivých účincích.

Podle Engelovy klasifikace jsme hodnotili výsledek epileptochirurgických zákroků, provedených v Centru pro epilepsie Brno v letech 1995–2003, u 101 pacientů 1, 3 a 5 let od operace. Z hlediska lokalizace mělo 39 pacientů TLE-MTS, 35 pacientů TLE-OST a 27 pacientů exTLE. V celé skupině 101 pacientů bylo hodnoceno 5 let od operace jako Engel I 70,3 % pacientů, ve skupině TLE-MTS 71,8 %, ve skupině TLE-OST 77,1 % a ve skupině exTLE 59,3 % pacientů. Kompletní vysazení / redukce antiepileptické léčby byla provedena v celé skupině u 29,7 % / 47,5 % pacientů, ve skupině pacientů s TLE-MTS u 25,6 % / 48,7 %, ve skupině pacientů s TLE-OST u 34,3 % / 51,4 % a ve skupině exTLE u 29,6 % / 40,7 % pacientů. Operační komplikace byly přítomny u 5,9 % pacientů.

V otevřené klinické studii autoři srovnávali konvenční perorální sumatriptan 50 mg s rychlorozpustnou formou sumatriptanu 50 mg. Na souboru 70 pacientů (66 žen a 4 muži) hodnotili účinek obou léků ve 4 po sobě následujících záchvatech. Hodnotili rychlost nástupu úlevy od bolesti a významné zlepšení bolesti. Dále sledovali nežádoucí účinky a tzv. časnou intervenci. Sumatriptan s rychlou dezintegrací tablety měl rychlejší nástup úlevy od bolesti a byl rovněž účinnější než konvenční sumatriptan. Autoři doporučují novou rychlorozpustnou formu sumatriptanu pro léčbu migrenózních záchvatů, zejména v případě rychlého rozvoje bolesti nebo zvracení.

Diagnostika a léčba poranění centrálního nervového systému obsahuje mnoho nejistot (vlivem edému, jehož vývoj a rozsah nikdy nelze předem dost přesně odhadnout), podobně jako v hazardním pokeru. V mariáši jsou všechny karty ve hře, to znamená, že to není hra hazardní. Koreferát vyjadřuje, že poranění periferních nervů, podobně jako licitovaný mariáš, má svoje pevná jednoduchá pravidla. Je velkou výhodou, když je lékař zná. Samozřejmě pro názornost byla zmíněna jen některá pravidla.

Stimulační technika v neurochirurgii vychází z možností stereotaktické techniky, technických parametrů implantabilních systémů, zobrazovacích technik a dobových patofyziologických a klinických poznatků o úloze potenciálních cílů elektrické stimulace. Jedná se o nejen o stimulaci subkortikálních struktur, ale i struktur mozečku a cerebrálního kortexu. Výhodou stimulační léčby je reverzibilní charakter elektrické stimulace, limitaci představují ekonomické faktory a mechanické komplikace implantovaných systémů. Perspektivu představuje vývoj responzibilních systémů, reagujících na zaznamenané epileptické výboje.

Karcinom ledviny je nejmalignějším urologickým nádorem a Česká republika patří mezi země s jeho největším výskytem na světě. Základní léčbou lokalizovaného onemocnění je operace, v posledních letech se stále častěji užívají miniinvazivní techniky. Patří mezi ně laparoskopie, daVinci® robotické techniky a u rizikových nemocných například radiofrekvenční ablace. U generalizovaného onemocnění statisticky významně zlepšuje přežívání biologická léčba preparáty sunitinib (Sutent®) a sorafenib (Nexavar®). Kostní metastázy karcinomu ledviny jsou v posledních letech ovlivnitelné zoledronátem (Zometa®), který signifikantně snižuje riziko kostních komplikací u takto léčených pacientů.

Vyšetřování nádorových markerů a dalších laboratorních parametrů v séru, plazmě nebo tkáních pacientů s maligními diagnózami je sumarizováno z pohledu klinické onkologie vzhledem k jejich validitě (senzitivitě, specifičnosti), biologickému poločasu, načasování vyšetření i použití v rámci doporučení mezinárodních pracovních skupin pro nádorové markery. Jsou prezentovány správné indikace a individuální charakteristika jednotlivých nádorových markerů, stejně jako výhledově perspektivní metody.

Nádory centrálního nervového systému u dětí a mladistvých jsou nejčastějším typem solidních nádorů u dětí. Prognóza pacientů s tímto typem onemocnění je i v současné době nepříznivá. Pokroky molekulární biologie a genetiky v posledních letech umožňují definovat další biologické znaky jednotlivých typů nádorů a identifikovat nové prognostické faktory, s cílem individualizace protinádorové léčby. Zapojením do nadnárodních odborných skupin a využitím nejnovějších léčebných modalit v rámci mezinárodně uznávaných léčebných protokolů můžeme zvýšit šanci pacientů na dlouhodobé přežívání.

Díky obsahu latexu se rostliny čeledi Euphorbiaceae (pryšcovité) řadí k významným alergenům. Nejpočetnější alergie jsou zaznamenávány u zdravotnických pracovníků používající latexové rukavice, významné jsou však i alergie vzniklé na základě kontaktu s různými druhy pryšců a ricinovými semeny.

Lípa malolistá i velkolistá (Tilia cordata a T. platyphyllos) a břečťan popínavý (Hedera helix) a z nich získané drogy patří pro své expektorační účinky mezi stále více používané prostředky k léčbě respiračních infekcí. Článek shrnuje široké použití drog z lípy ve fytoterapii. U břečťanu byl prokázán v testech na potkanech protizánětlivý účinek saponinového extraktu i konkrétních saponinů a v in vitro studiích jejich antioxidační aktivita, v neposlední řadě také antimutagenní efekt -hederinu.

Předložený text rekapituluje uplynulých 7 let, po kterých lékárna Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou (FTNsP) poskytuje systematický konzultační servis ambulantním pacientům.