Fulltextové hledání

Jedna z přednášek věnovaných léčbě roztroušené sklerózy (RS) na 33. českém a slovenském neurologickém sjezdu, který proběhl na konci listopadu 2019 v Praze, byla zaměřena na dosavadní vědecké poznatky i praktické zkušenosti s perorálním kladribinem. Prof. Eva Kubala Havrdová doložila, že pulzní léčba perorálním kladribinem (podávaná v 1. a 2. terapeutickém roce) u pacientů s RS významně snižuje výskyt relapsů, zpomaluje progresi disability a potlačuje aktivitu choroby na magnetické rezonanci. Na základě dlouhodobých dat ukázala, že podíl pacientů s dosažením NEDA (stav bez klinické aktivity choroby) přetrvává i ve 3. a 4. roce, kdy již není kladribin podáván. Nové poznatky doplnila o vlastní zkušenosti s kladribinem a potvrdila, že dlouhodobé sledování jeho bezpečnosti nenaznačuje žádná nová rizika.

Primárním cílem neoadjuvantní systémové léčby je dosažení operability nádoru. Dosažení kompletní patologické remise (pCR) současně slouží i jako prognostický faktor, hlavně u pacientek s agresivním typem nádoru. Pacientky s reziduálním nádorem po neoadjuvantní léčbě mají horší prognózu. Klinická studie KATHERINE prokázala, že pacientky s HER2 pozitivním karcinomem prsu s reziduálním nádorem po neoadjuvantní antiHER2 léčbě, které byly následně léčené T-DM1 měly signifikantně lepší celkové přežití (OS - overall survival) ve srovnání s pacientkami, které pokračovaly v léčbě trastuzumabem. Podle publikovaných výsledků mají pacientky s diskordancí HER2 vyšetřeného v tru-cut biopsii a v reziduálním nádoru horší prognózu. Vliv na prognózu má i přítomnost lymfocytů infiltrujících nádor (TIL - tumour infiltrating lymphocytes) v reziduálním nádoru.

Primární lymfom centrálního nervového systému je jedním z extranodálních lymfomů s obvykle agresivním klinickým chováním, který postihuje mozek, míchu, měkké mozkové pleny a oko. Standardem léčby je indukční chemoterapeutický režim obsahující vysoce dávkovaný metotrexát a následná konsolidace autologní transplantací periferních kmenových buněk nebo celomozkovým ozářením. Vzhledem k vyššímu výskytu lymfomu u pacientů starších 60 let je nutný individualizovaný přístup s ohledem na rizika toxicity léčby, včetně rozvoje kognitivního deficitu. Nové poznatky v patofyziologii tohoto lymfomu na molekulární úrovni přináší nové možnosti cílené léčby.

Primární mediastinální velkobuněčný B lymfom je agresivní nádorové onemocnění charakterizované rychlým nárůstem nádorové masy v předním mediastinu. V době imunochemoterapie je 5leté přežívání pacientů 80-90 %, přesto část pacientů časně relabuje do jednoho roku od ukončení terapie a prognóza těchto pacientů je neuspokojivá. Pro diagnostiku, stážování i monitoraci odpovědi na léčbu je v současné době široce využívána pozitronová emisní tomografie s výpočetní tomografií s 18F-fluorodeoxyglukózou a kromě standardního vizuálního hodnocení s použitím Deauvillského skóre lze využít pro management onemocnění a jako prognostické faktory další parametry vycházející z PET/CT vyšetření, založené na metabolismu fluorodeoxyglukózy nádorových buněk i mikroprostředí tumoru. Vzhledem k mladšímu věku pacientů a lokalizaci choroby na mediastinum u PMBCL také významně selhávají prognostické faktory (IPI) a PET/CT vyšetření má silný prognostický význam v době diagnózy, v průběhu léčby i po ukončení a může napomoci časné detekci pacientů se špatnou prognózou a vést k modifikaci terapie.

Metastatický rozsev je zodpovědný za většinu nádorových úmrtí (1). U kolorektálního karcinomu (CRC) tomu, bohužel, není jinak. Multimodální kombinovaná léčba však výrazně zlepšuje prognózu pacientů, u některých pak můžeme dosáhnout dlouhodobé remise onemocnění nebo i úplného vyléčení. Lépe dostupné a přesnější molekulární analýzy by nám měly pomoci ve snaze určení diagnózy, prognózy a vhodných terapeutických cílů k přísně individualizované léčbě. Z klinických studií pronikají do léčby nové postupy, ale rychlost jejich implementace se v každé zemi liší. V dalších řádcích jsem se pokusil shrnout některá aktuální doporučení s mírným přesahem do blízké, a doufejme nadějnější, budoucnosti léčby metastatického CRC (mCRC).

Naše kazuistika popisuje případ nekuřáka s generalizovaným plicním adenokarcinomem s ALK translokací. Po úvodních dvou liniích chemoterapie byl získán přístup ke crizotinibu, na kterém brzy došlo ke vzniku drobné druhostranné léze, vyhodnocené jako metastáza v kontralaterální plíci. Progresi v pravé plíci ale nezabránilo ani užití ALK inhibitorů vyšší generace (ceritinib, alectinib, lorlatinib). Následně bylo prokázáno, že příčinou této progrese není metastatické onemocnění pravé plíce v podobě adenokarcinomu, ale přeměna ve skvamózní plicní karcinom s ALK translokací. Tímto sdělením bychom proto rádi upozornili na tuto eventualitu, kdy při atypickém radiologickém vývoji je na zvážení rebiopsie progredující léze.

Léčba metastazujícího maligního melanomu zahrnuje léčbu anti-PD-1 protilátkami (protilátky membránového proteinu programované buněčné smrti), mezi které se řadí pembrolizumab. Maligní melanom má různé formy a sice akrolentiginózní melanom (ALM). ALM je spojen s horší prognózou a s jiným biologickým chováním. Důkazů o účinnosti léčby anti-PD-1 protilátkami na metastazující ALM je méně než u jiných forem melanomu. Naše kazuistika poukazuje na dobrou léčebnou odpověd při léčbě pembrolizumabem u pacienta s generalizovaným akrolentiginózním melanomem.

Správná volba léčby u pacienta s metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) je v současné době personalizovaná. Vychází z histologického subtypu NSCLC (skvamózní, neskvamózní), z výsledku exprese PD-L1 v nádoru a u neskvamózní histologie také z výsledku genetického vyšetření - mutací EGFR, ALK, ROS1 a BRAF. U nádorů s vysokou expresí PD-L1 ≥ 50 % (a u adenokarcinomů po vyloučení senzitivních mutací) je preferována do 1. linie léčba imunoterapií, pembrolizumabem. Autoři předkládají kazuistiku pacienta s generalizovaným adenokarcinomem plic, léčeným pembrolizumabem, u kterého byla zaznamenána při léčbě parciální odpověď. Zároveň se ale manifestovaly neurologické příznaky, které byly primárně podezřelé z nežádoucího účinku imunoterapie. Dle provedeného vyšetření MR mozku byly potíže vyhodnoceny jako nejspíše vazogenní edém po stereotaktické radioterapii mozkové metastázy. Autoři zmiňují problematiku vedení diagnostiky a léčby potenciálního nežádoucího účinku v době pandemie COVID-19.

Záněty hltanu a tonzil, respektive nosohltanu u dětí, jsou velmi častou příčinou návštěvy lékaře primární péče, pro které je řešení těchto obtíží rutinní záležitostí. Existují významné rozdíly přístupu k diagnostice a léčbě mezi jednotlivými odbornými společnostmi napříč celým světem. V řadě aspektů však panuje všeobecná shoda. Autor pomocí netradičního formátu otázek a odpovědí představí některé aktuální poznatky a doporučení pro management těchto pacientů. V literatuře panuje nejednotnost stran označování infektu hltanu a tonzil, pro zjednodušení bude v textu jednotně používáno "faryngitidy".

Autor v článku podává informaci o diagnostice mužského hypogonadismu a praktické léčbě testosteronem, včetně nejnovějších doporučení k léčbě a sledování pacientů podle Evropské urologické společnosti.

Imunoterapie checkpoint inhibitory je považována za jeden z největších pokroků v onkologické terapii za poslední dekádu. Její účinnost přináší naději pro pacienty s různými typy nádorů, jak solidních tak hematologických. Na druhou stranu však vzhledem ke specifickému mechanismu účinku, musíme čelit diametrálně odlišným nežádoucím účinkům, než jsme byli zvyklí v minulosti. Jedná se o účinky podobné autoimunitním onemocněním, označované jako imunitně podmíněné nežádoucí účinky (irAE, immune-related adverse events). Ve většině případů se jedná o snadno zvládnutelné nežádoucí účinky nižšího stupně závažnosti. V některých případech, či při opožděné intervenci však mohou mít i fatální dopad. Hlavním předpokladem pro zvládnutí nežádoucích účinků je jejich dobrá znalost (výskyt, dynamika, mortalita, apod.). Podstatné je, že při správném managementu a pozitivní motivaci pacientů je možné těmto situacím předcházet.

Cílená terapie je spolu s imunoterapií považována za jeden z největších pokroků v onkologické terapii za poslední dekádu. Její účinnost změnila prognózu napříč onkologií. Obecný mechanizmus účinku cílené léčby spočívá v blokaci aberantních signálních drah, které jsou zodpovědné za nádorový růst. Nicméně vzhledem k tomu, že tyto signální dráhy jsou přítomny i ve zdravých buňkách, musíme počítat s možnými nežádoucími účinky. Mezi nejčastější a nejzávažnější nežádoucí účinky v onkologické praxi patří kožní, vaskulární, gastrointestinální, kardiální, slizniční toxicita a osteonekróza čelisti. Součástí managementu nežádoucích účinků spojené s podáváním cílené terapie je informovanost pacienta o očekávaných komplikacích léčby a možnostech jejich předcházení. Cílem tohoto článku je podat ucelený a stručný přehled nejčastějších nežádoucích účinků spolu s možnostmi jejich ovlivnění.

Kumulativní účinek užívání více léků s anticholinergním účinkem se nazývá anticholinergní zátěž. Takové působení může mít nepříznivý dopad na kognici pacienta a zvýšit riziko demence zejména u seniorů, což bylo prokázáno v několika velkých studiích. Cílem tohoto přehledového článku je seznámit lékaře s riziky anticholinergního působení léků, protože předepisování anticholinergik není vzácnou událostí ani u pacientů s vysokým rizikem demence. Je žádoucí, aby lékaři pečlivě hodnotili přínosy a rizika léčivých přípravků a aby pokud možno snižovali anticholinergní zátěž u svých pacientů. Seznamy léků s anticholinergním účinkem by měly být běžně používány nejen ve výzkumu, ale také v každodenní klinické praxi ke kvantifikaci anticholinergní zátěže u seniorů.

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění projevující se hyperglykemií. V současnosti představuje ve světě jednu z nějčastějších zdravotních komplikací a jeho incidence stále stoupá. Hyperglykemie je způsobena sníženou či chybějící sekrecí inzulinu nebo rezistencí periferních tkání k jeho účinku. Nekompenzovaný diabetes a hyperglykemie přinášejí řadu dalších komplikací, jako je retinopatie, nefropatie, kardiovaskulární onemocnění a další. Prediabetes je stav, který často přechází v diabetes mellitus a projevuje se zvýšenou hladinou glukózy v krvi či narušenou glukózovou tolerancí.

Vztah mezi psychikou a imunitním systémem člověka je znám z klinické praxe - krátkodobý stres je funkční, fyziologickou reakcí, která stimuluje imunitní systém. Stejně tak krátkodobý zánět je přirozenou reakcí na zranění či infekci. Naopak chronický stres zhoršuje reakci nervového, endokrinního a imunitního systému a může vést k imunodeficienci. Přehledná práce shrnuje klinické zkušenosti internisty se zaměřením na klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči u psychiatrických nemocných a vybrané dosavadní významné poznatky v oblasti duševního stavu a imunity.

Terapeutické monitorování léčiv je specifická metoda oboru klinické farmakologie, která napomáhá monitorovat farmakoterapii celé řady onemocnění pomocí stanovení koncentrace léčiva v séru následované erudovanou interpretací. Jedná se o léčiva, jejichž klinický účinek je mnohem bližší dosažené koncentraci v organismu než podávané dávce. Cílem článku je prezentovat informace týkající se využití metody terapeutického monitorování léčiv v rutinní klinické praxi.

Významnou součástí terapeutického monitorování léků jsou laboratorní metody, používané na stanovení koncentrace léčivých látek v plné krvi séru, plasmě, příp. dalších biologických matricích. V článku je uveden přehled rutinních analytických metod a postupně se zvyšující význam kapalinové chromatografie s hmotnostní detekcí v analytice léčivých látek.

Článek přináší aktuální pohled na riziko reaktivace virových hepatitid v souvislosti s podáváním léků na roztroušenou sklerózu s imunosupresivním efektem. Cílem článku je dát praktický postup týkající se vyšetření virových hepatitid před zahájením této imunosupresivní léčby s přihlédnutím k doporučením vyplývajícím ze souhrnů údajů jednotlivých přípravků.

William Richard Gowers se narodil 20. 3. 1845 v rodině obuvníka v Londýně. Ve věku 11 let přišel o otce a tři sourozence, zřejmě v důsledku tyfu, a jeho matka se rozhodla vrátit do rodného Doncasteru, Gowers však nastoupil do Christ Church Cathedral School v Oxfordu. Po absolutoriu koleje zkoušel krátkou dobu farmařit, ale potom byl díky rodinným konexím přijat na místo "practitioner´s apprentice" tedy něco jako místo "lékařského učně" u praktika v Coggeshallu. Po třech letech úspěšně složil zkoušky a byl přijat ke studiu medicíny na University College of London, promoval zde v roce 1870. Po promoci nastoupil na místo sekundáře v The National Hospital for Paralysed and Epileptic na Queen Square v Londýně (dnešní The National Hospital for Neurology and Neurosurgery), v této nemocnici strávil veškerý svůj profesionální život až do roku 1910, kdy odešel do penze. Ve 30 letech se Gowers oženil s Mary Baines, která pocházela z vlivné kongregacionalistické rodiny, se kterou měl čtyři děti. Talent mezi Gowersovými potomky byl různorodý: kromě vrcholné politiky a klasické hudby je jeden z Gowersových pravnuků význačným světovým matematikem a profesorem v tomto oboru na univerzitě v Cambridge. Gowers po celý svůj profesionální život neúnavně konzultoval, léčil, vyučoval a psal. Kromě nemocniční konzultační činnosti konzultoval denně i privátně ve své ordinaci na Queen Anne Street, a několikrát týdně na Queen Square přednášel či organizoval klinické demonstrace, za obrovského zájmu studentů i graduovaných lékařů. Kromě toho psal a nemálo. Za celou svou profesionální kariéru, tj. od roku 1870 do roku 1915, napsal a vydal celkem 43 učebnic a monografií a neuvěřitelných 268 přehledných nebo původních časopiseckých prací. Jeho životním dílem však byla (a stále je) dvoudílná učebnice neurologie, nazvaná "A Manual of Diseases of the Nervous System", která vyšla v letech 1886 (1. svazek, věnovaný nemocem periferních nervů a míchy) a 1888 (2. svazek, věnovaný nemocem mozku, mozkových nervů a ostatním poruchám nervových funkcí) v londýnském nakladatelství J & A Churchill; její americká mutace byla vydána ve Philadelphii nakladatelstvím P Blakiston, Son & Co v letech 1888 a 1889. Gowers toto monumentální dílo nepovažoval za dokončené patrně nikdy. Poměrně rychle připravil druhé, doplněné vydání, jehož oba svazky vyšly opět u Churchilla v Londýně v letech 1892 a 1893. Třetí vydání již připravoval za pomoci svého asistenta Jamese Taylora a jeho první svazek vyšel v roce 1899. Druhý svazek však již nebyl vydán a Gowers nikdy nezveřejnil, proč k tomu došlo. Prokazatelně totiž třetí vydání druhého svazku připravoval, v roce 1949 MacDonald Critchley v Gowersově životopise uvedl, že na vlastní oči viděl ve třicátých letech minulého století stránky druhého vydání, opatřené Gowersovými opravami, připomínkami a novými obrázky. Potom byl zřejmě veškerý materiál k chystanému třetímu vydání druhého svazku pečlivě "uschován" a dokonce Ian McDonald v roce 1986, když pronášel slavnostní "Gowers Memorial Lecture", veřejně uvedl, že "jsou patrně bohužel ztraceny". V roce 2008 Gowersova pravnučka, historička medicíny Ann Scott, sbírala materiál pro biografii svého dědečka, Gowersova syna Ernesta, který býval po válce předsedou správní rady nemocnice na Queen Square. V téže době zároveň knihovna nemocnic

Pro vaše pohodlnější čtení vám nabízíme celý časopis v jednom souboru.

Zhoubné novotvary prsu jsou nejčastějším onkologickým onemocněním u žen kromě nemelanomových kožních novotvarů a představují tak značnou zdravotní zátěž české populace. Cílem této práce bylo komplexně popsat epidemiologickou situaci novotvarů prsu u žen v České republice s ohledem na dopad organizovaného mamografického screeningu. Výsledky z provedené analýzy ukázaly, že největší efekt organizovaného screeningu je patrný pro věkovou skupinu 45-69 let. Po zavedení organizovaného screeningu došlo v této věkové skupině ke stabilizaci incidence a významnému poklesu mortality o -3,2 % s každým rokem (p < 0,001). Naopak pro incidenci novotvarů in situ byl po zavedení screeningu pozorován významný nárůst o 6,8 % ročně (p < 0,001). V této věkové skupině bylo v období po zavedení screeningu rovněž patrné vyšší zastoupení časných klinických stadií mezi nově diagnostikovanými novotvary. Získané výsledky ukazují, že po zavedení organizovaného mamografického screeningu je patrný pozitivní trend vývoje epidemiologických charakteristik novotvarů prsu v České republice.

Cílem komplexní léčby časného karcinomu prsu je trvalé vyléčení pacientky a eliminace mikrometastáz. Léčba časného karcinomu prsu zahrnuje chirurgický zákrok, systémovou adjuvantní a/nebo neoadjuvantní léčbu a radioterapii. Pacientkám je podávána cytostatická léčba, cílená terapie a/nebo léčba hormonální. Následně je indikována radioterapie podle rozsahu operačního výkonu a definitivního histologického vyšetření. Před zahájením léčby musí být provedena histologická verifikace s určením rozsahu onemocnění a stanovením všech základních prediktivních a prognostických faktorů. Posouzení stavu onemocnění multidisciplinárním týmem je zásadní pro volbu optimálního léčebného postupu, získání maximálního přínosu pro pacientku a minimalizaci rizik.

Adjuvantní radioterapie je velmi častou součástí léčby non-metastatického nádoru prsu. Přestože je tato léčba velmi účinná, je zatížena nežádoucími účinky, které u části pacientek mohou vést zejména k neakceptovatelnému zvýšení kardiovaskulárního rizika, ale také k rostoucímu riziku rozvoje sekundární malignity. Protonová radioterapie díky svým dozimetrickým výhodám přináší možnost snížení integrální dávky, dávky na rizikové orgány a současně umožňuje zachovat optimální pokrytí cílového objemu. Tato výhoda stoupá s rostoucí komplexností cílového objemu (např. při indikaci k ozáření vnitřních mamárních uzlin) a u mladších pacientek s levostranným karcinomem prsu. Dostupná klinická data prokazují její proveditelnost i absenci neočekávaných nežádoucích účinků. Probíhající klinické studie a sběr dat v rámci follow-up potom nabídnou možnost upřesnění kritérií, na základě kterých by měly být pacientky k protonové radioterapii referovány.

Na kazuistice pacienta po prodělaném akutním koronárním syndromu řešeném direktní angioplastikou s implantací stentu se současně zjištěnou hypertenzí a hypercholesterolemií demonstrujeme užití farmakoterapie preferující preparáty s fixní kombinací účinných látek. Úvodní léčba cílená na sekundární prevenci ICHS čítající clopidogrel, kyselinu acetylsalicylovou, perindopril, bisoprolol a rosuvastatin byla posléze posílena o amlodipin s navýšením dávky perindoprilu. Nasazená medikace obsahující pět účinných látek ve formě tří tablet užívaných v jedné ranní dávce byla nemocným dlouhodobě dobře tolerována.

V posledních letech došlo k výraznému prodloužení doby přežití pacientů s metastazujícím maligním melanomem díky moderní imunoterapii s využitím protilátek zaměřeným proti kontrolním bodům imunitní reakce a díky zavedení cílené léčby BRAF a MEK inhibitory. První používaná protilátka byla anti-CTLA4 protilátka ipilimumab, která byla následována efektivnějšími anti-PD1 protilátkami (nivolumab, pembrolizumab), a nejnověji jsou testovány anti-PD-L1 protilátky. Ještě lepší léčebnou odpověď potvrzují výsledky klinických studií s kombinacemi jednotlivých protilátek a kombinacemi protilátek s cílenou léčbou.

Akutní infekce močových cest je v dospělé populaci velmi častým onemocněním. Platí zde, že mnohem větší zdravotní potíže než infekce akutní přinášejí chronické a recidivující bakteriální infekce. Tvorba biofilmu je významným faktorem, který umožňuje delší přežívání bakterií a také významně ztěžuje léčbu bakteriálních infekcí. Vzhledem k omezeným možnostem antibakteriální terapie je pochopitelné hledání dalších možností, jak pacientům účinně pomoci. Tyto možnosti již tradičně nabízí fytofarmaka, tedy rostlinné léčivé přípravky. Sdělení se věnuje možnostem registrovaných léčiv rostlinného původu v léčbě akutních infekcí močových cest.

Onemocnění horních cest dýchacích patří k nejčastějším infekčním onemocněním. V léčbě se tradičně uplatňují různé druhy a formy léčiv, řada z nich je na rostlinné bázi nebo s obsahem rostlinných extraktů a silic. Využívá se mnoha různých účinků fytofarmak, která mohou být používána samostatně nebo se vhodně kombinují a doplňují. Pro svou šetrnost a účinnost jsou oblíbená u dětských pacientů.

Zatímco systémová léčba se v kombinaci s operačním výkonem implementovala do léčebné praxe na základě studií potvrzujících klinický benefit velice úspěšně, míra využití radioterapie jako alternativy cystektomie u vysoce selektovaných pacientů se v různých zemích liší. Měchýř zachovávající léčba je vhodná zejména pro pacienty neschopné či neochotné podstoupit radikální chirurgický výkon. Pro dobré léčebné výsledky je naprosto zásadní provedení radikální transuretrální resekce tumoru močového měchýře (TURBT) a podání konkomitantní chemoterapie, která zlepšuje přežití v pěti letech až o 13 %. V takovém případě je možno dosáhnout u dlouhodobě přežívajících pacientů až v 80 % zachování močového měchýře, přičemž závažná pozdní toxicita třetího a vyššího stupně (dle stupnice RTOG) nepřesahuje 10 %. Naopak při indikaci konzervativního přístupu u nemocných s tumory neumožňujícími TURBT, lokálně pokročilým onemocněním (T3-4), hydronefrózou či kontraindikací cisplatiny lze očekávat spíše pouze paliativní efekt léčby.

Práca predstavuje prístroj intrakorporálny litotriptor Swiss Lithoclast Trilogy a jeho využitie pri perkutánnej extrakcii konkrementu. Ďalej uvádzame v článku súbor pacientov s využitím prístroja a výsledky.